李雋 王智楠 黃芳 劉艷 魏翠芬 徐忠強

氣導聽性腦干反應(air conduction auditory brainstem responses , AC-ABR)聯合耳聲發(fā)射(OAE)是目前評估兒童聽力損失最主要的客觀檢測手段。但是對于有中耳疾患如先天性外耳道閉鎖和合并分泌性中耳炎的耳聾患兒，僅僅采用AC-ABR和OAE很難判定聽力損失性質。近20余年來國外陸續(xù)有報導顯示[1]，骨導ABR(bone conduetion auditory brainstem responses,BC-ABR)對感音神經性聾新生兒的檢出、耳蝸殘余功能的判斷以及各種聽力損失的鑒別診斷有著重要意義。但在我國，骨導ABR的應用研究報導較少，本研究通過分析30例聽力正常兒童的骨導ABR的特征，探討骨導ABR在兒童聽力評估中的價值，為臨床應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1研究對象 2010年1月至2010年6月在武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心進行聽力學檢查的0～6歲聽力正常兒童30例(60耳)，0～歲、1～歲和3～6歲各10例(20耳)，平均年齡2.5±1.3歲；其中男17例(34耳)，女13例(26耳)。0～歲組男6例，女4例；1～歲組男5例，女5例；3～6歲組男6例，女4例。所有受試者耳鏡、聲導抗和耳聲發(fā)射檢查正常，氣導ABR波Ⅴ閾值≤20 dB nHL；既往無耳科和神經科疾?。痪鶡o耳毒性藥物應用史和噪聲暴露史。

1.2測試方法 測試在標準隔聲電屏蔽室內進行，室內噪聲為27 dB(A)，采用丹麥MCU-90型誘發(fā)電位儀進行測試,紐扣式電極,耳機為3A插入式氣導耳機和Radioear B-71骨導耳機。所有受試兒童按0.5～0.8 ml/kg口服10%水合氯醛并結合剝奪睡眠法[2]進行測試前誘導睡眠。記錄電極置于前額正中發(fā)際處，參考電極置于同側乳突下1/2～1/3處，電極阻抗均≤5 kΩ。刺激信號為交替極性短聲，刺激速率為27.7次/秒，分析時間均為10 ms ,疊加次數1 024次，帶通濾波范圍骨導50～1 500 Hz 、氣導100～3 000 Hz；測試雙耳短聲氣、骨導ABR。氣導刺激強度從80 dB nHL開始，以20 dB遞減；骨導刺激強度從40 dB nHL開始，以10 dB步距遞減，重復記錄兩次，接近反應閾時以5 dB遞減，以能引出可重復波Ⅴ的最小聲強作為ABR閾值。骨導測試時不移動參考電極，骨導耳機斜置于乳突上1/2處，接地電極置于鼻根部，骨導耳機置于測試耳乳突部時應注意垂直壓于乳突上1/2部表面并保持位置恒定不動，且避免與紐扣式電極接觸及碰及耳廓，對側耳給予較刺激聲強度高20 dB的白噪聲進行掩蔽。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件包進行統計分析。將同一耳自身的氣骨導ABR結果進行配對t檢驗, 不同年齡段間進行兩兩比較，不同性別和不同年齡段間測試結果進行兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1骨導ABR波形、引出率及反應閾 30例(60耳)聽力正常兒童骨導ABR與氣導ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波形相似，其中波Ⅴ振幅最大、最穩(wěn)定。各波引出率隨刺激強度增強而增加，刺激聲強度為30 dB nHL時，波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ引出率分別為28.33%(17/60)、48.33%(29/60)和100%(60/60)。波Ⅴ反應閾為5.95±4.80 dB nHL，較氣導閾值(15.68±5.78 dB nHL)低，差異有統計學意義(P<0.01)；波Ⅴ潛伏期為6.94±0.45 ms，與氣導波Ⅴ潛伏期(7.05±0.36 ms)相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。隨刺激強度增大，波幅增大、潛伏期縮短。典型的兒童骨導ABR的波形圖見圖1。

圖1 兒童骨導ABR波形圖

2.2不同性別和不同年齡段兒童骨導ABR的比較 刺激聲強度為30 dB nHL時，本組男、女兒童骨導ABR波Ⅴ閾值分別為5.97±4.73和6.15±5.10 dB nHL；波Ⅴ潛伏期分別為6.93±0.41和6.98±0.46 ms，不同性別間波Ⅴ閾值和潛伏期的差異均無統計學意義(P>0.05)。0～歲、1～歲和3～6歲各年齡段骨導ABR波Ⅴ閾值分別為10.36±4.34、6.03±2.99和5.83±3.03 dB nHL；波Ⅴ潛伏期分別為7.14±0.41、6.79±0.44和6.86±0.40 ms。可見，0～歲組骨導ABR波Ⅴ閾值較1～歲和3～6歲組高，波Ⅴ潛伏期較1～歲和3～6歲組延長，差異有統計學意義(P<0.01)；1～歲和3～6歲組間Ⅴ波閾值和潛伏期的差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

骨導ABR檢測是基于氣導刺激方式進行的，但骨導ABR的檢出率、反應閾和潛伏期與氣導ABR之間存在許多不同。有文獻[3,4]報道骨導ABR較氣導ABR的檢出率低、反應閾高且潛伏期長，分析原因可能與骨、氣導輸出的短聲聲學特性不同有關。骨振器輸出的短聲頻率相對較窄, 主要能量峰在1～2 kHz，3.7 kHz以上能量很低,3.7 kHz以內能量也不均勻；而氣導短聲的主要能量峰在2～4 kHz，在6.7 kHz以內的頻率范圍內能量輸出較為一致[5～7]。而本組兒童的骨、氣導ABR波形具有良好的一致性，全部受檢者均引出清晰、穩(wěn)定、分化良好、重復性好的波Ⅴ。骨導ABR閾值較氣導低，兩者波Ⅴ潛伏期無顯著性差異，這與上述文獻報道的骨導ABR的特征不完全一致。原因可能是本研究的對象為兒童，而兒童與成人的生理差異較大，包括皮膚和脂肪的厚度、乳突氣房的氣化情況、骨質的密度和神經系統的發(fā)育成熟程度等不同, 均會導致聲音傳導特性的不同而影響骨導ABR檢測結果[8]。Stuart等[9]研究顯示，正常成人骨導ABR閾值(18.75 dB nHL)較氣導ABR閾值(3.75 dB nHL)高，但在正常嬰幼兒骨導ABR閾值(1.25 dB nHL)較氣導ABR閾值(3.75 dB nHL)低; Yang[10]比較了新生兒骨氣導ABR的波Ⅴ潛伏期也未發(fā)現明顯延長，本研究結果與之相似。另外，骨導ABR的測試結果除了受聲音傳導通路等生理因素方面的影響外，還受換能器、校準等物理因素方面的影響[6]。

本研究結果顯示，1歲以內的兒童較1歲以上兒童骨導ABR閾值高，波Ⅴ潛伏期長，男女性別間并無顯著差異。潛伏期的長短可反映耳蝸、聽神經及腦干內諸多生理物理過程， 受耳蝸傳導時間、神經纖維傳導速度、毛細胞和聽神經纖維間的突觸延遲及腦干傳導通路上各級神經纖維間的突觸延遲的影響。 骨導ABR閾值和潛伏期隨年齡的變化提示嬰幼兒周圍聽覺器官和聽覺中樞在生后存在繼續(xù)發(fā)育成熟的過程，而不同性別間發(fā)育差別不大。因此，評估兒童聽力時應根據不同的人群以相應的標準作為參考。

由于骨振器需要一定的能量才能發(fā)出聲音，隨著刺激聲強度的提高，骨振器需要的能量也加大，從骨振器發(fā)出的電磁能在ABR 記錄中會產生刺激偽跡，尤其是使用單個電極時，骨振器與參考電極都放置于乳突表面，刺激偽跡振幅明顯，影響波形辨認。刺激偽跡的產生還與記錄參數、刺激聲類型和前庭的非聽性反應有關[11]。本研究采用的丹麥MCU-90型誘發(fā)電位儀骨振器的最大輸出為46 dB nHL，刺激聲為短聲，根據文獻[12]采用耳垂電極和交替極性刺激，以減少刺激偽跡的產生，但當刺激強度從40 dB nHL開始時，部分兒童仍出現了非線性波形致無法辨認的情況，降低刺激聲強度后則出現了可辨認圖形。由于采用的刺激聲頻率、測聽室條件、儀器設置和研究對象不同，國內外學者報道的產生刺激偽跡時骨振器的輸出強度不一致[11,13]，但一致認為骨振器的能量輸出是影響偽跡的主要因素。另外,隨著骨振器輸出的加大，骨振器振動幅度加強，可能使兒童的睡眠狀態(tài)受干擾，迫使檢查中斷。因此，最大輸出的限制使骨導ABR在判斷中度以上聽力損失兒童的骨導閾值時作用有限。

雖然受骨振器最大輸出的限制、掩蔽問題和刺激偽跡干擾等因素的影響，骨導ABR在聽閾的評估上受到一定限制, 但在小耳畸形、外耳道閉鎖和合并中耳積液的患兒的聽力檢查中,骨導ABR有助于聽力損失性質的判斷和了解內耳及蝸后功能，對嬰幼兒輕-中度聽力損失的評估有重要參考價值。

4 參考文獻

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