蔡燦輝 陳麗文 劉平 李慧鳳 徐楊斌 朱忠壽 郭麗芳

自20世紀(jì)20年代第1代聽力計上市以來，以美國西北大學(xué)Cordia C. Bunch及其學(xué)生為代表的聽力學(xué)家對聽力檢測方法進(jìn)行了系統(tǒng)的研究[1]，隨后純音測聽法、“降十升五”法則、自描測聽法及交替雙耳響度平衡試驗等方法先后提出，標(biāo)志著純音測聽檢測方法逐步走向規(guī)范化并迅速在臨床普及，后經(jīng)不斷修正和完善，目前純音測聽已成為評估聽力損失的金標(biāo)準(zhǔn)，為疾病的診治提供了極其重要的臨床價值[2]。盡管如此，純音測聽在臨床上仍然存在不少的技術(shù)瓶頸問題，亟待解決。例如最常見的掩蔽難題，時常給經(jīng)驗豐富的聽力師帶來困擾[3]。常見且易發(fā)生掩蔽難題的疾病有慢性中耳炎(尤其是雙側(cè)聽力對稱者)、耳硬化癥及單耳聾伴相對健側(cè)耳為傳導(dǎo)性聽力損失的患者，以慢性中耳炎多見且處理棘手。插入式耳機的出現(xiàn)和臨床應(yīng)用可以有效地解決部分掩蔽難題，降低掩蔽難題的發(fā)生率，提高了測試的效率和準(zhǔn)確性[4]。但國內(nèi)基層醫(yī)院因經(jīng)濟效益、耳機市場價格昂貴等多方面因素，多數(shù)未購置。故本研究旨在用標(biāo)配的骨導(dǎo)振子作為掩蔽發(fā)生器，以一種與傳統(tǒng)掩蔽聲給聲方式不同的方法來解決部分掩蔽難題，提高基層醫(yī)院純音測聽結(jié)果的準(zhǔn)確性，為掩蔽困難的病例提供一種新的解決方法或思路，并與傳統(tǒng)方法進(jìn)行交叉驗證。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年7～10月在我科門診就診的中耳炎患者，其中男性23例、女性20例；年齡17～69歲，平均(43.60±16.21)歲。主訴雙耳聽力下降，部分伴有耳痛、耳悶、耳鳴等，雙耳有反復(fù)流膿病史，病程2～40年。電耳鏡檢查：可見鼓膜穿孔或鼓膜愈合性穿孔征象，穿孔緣增厚，鼓膜渾濁、菲薄，可見鈣化斑等。鼓膜愈合者行聲導(dǎo)抗測試，檢查結(jié)果為B或C型。進(jìn)一步CT檢查：鼓室和(或)乳突內(nèi)可見軟組織陰影，聽骨鏈未見缺損或部分缺損但未見明顯中斷，部分合并膽脂瘤患者可見聽骨鏈缺損、中斷同時可伴假性橋接形成(術(shù)前、術(shù)后復(fù)查聽力明顯下降證實了這一假性橋接存在)，內(nèi)耳耳蝸及前庭半規(guī)管結(jié)構(gòu)顯示正常，內(nèi)聽道未見擴大、占位等。此外，排除精神方面疾病以及其他全身性疾病。臨床上診斷為雙側(cè)慢性中耳炎或雙側(cè)慢性中耳乳突炎[5]。在國標(biāo)的測聽屏蔽室內(nèi)進(jìn)行聽力學(xué)檢查，根據(jù)使用插入耳機掩蔽后的純音測試結(jié)果顯示：雙耳中度聽力損失(41～60 dB HL)。

圍耳式耳機在測試骨導(dǎo)掩蔽時，有時不能有效找到掩蔽平臺，而插入式耳機則可以找到有效的掩蔽平臺，因而更容易測試出較為準(zhǔn)確的骨導(dǎo)閾值。本研究所有受試者均為使用圍耳式耳機不能完成骨導(dǎo)掩蔽測試(掩蔽難題)，但改用插入式耳機測試時可解決此困難,也即臨床上所述的掩蔽難題者[6]。

1.2 測試儀器與方法 對符合實驗要求的以上患者,先在電耳鏡下，用鑷子或吸引器清理外耳道內(nèi)的耵聹及分泌物。然后在國標(biāo)隔音屏蔽室內(nèi)，噪聲<35 dB(A)，進(jìn)行純音聽閾測試。測試儀器為美國GSI聽力計，氣導(dǎo)耳機為TDH-39圍耳式，骨導(dǎo)耳機為B71，骨導(dǎo)振子放置在前額。測試時采用 Hughson-Westlake“降十升五”法，先測試雙耳未加掩蔽的氣導(dǎo)聽力，記錄雙耳0.25～8 k Hz倍頻程聽閾情況；后測試未加掩蔽的骨導(dǎo)聽力，記錄前額處0.25～4 kHz倍頻程聽閾情況。以耳間衰減40 dB的標(biāo)準(zhǔn)判斷是否存在掩蔽難題。對于存在掩蔽難題的患者分別采用插入式耳機給聲和骨導(dǎo)振子給聲2種掩蔽方法進(jìn)行骨導(dǎo)測試。即第1例患者先用插入式耳機給聲掩蔽(窄帶噪聲)測試骨導(dǎo)聽力，后用骨導(dǎo)振子(B71放置在前額)給聲掩蔽(窄帶噪聲)測試骨導(dǎo)聽力；第2例先用骨導(dǎo)振子(B71放置在前額)給聲掩蔽(窄帶噪聲)測試骨導(dǎo)聽力，后用插入式耳機給聲掩蔽(窄帶噪聲)測試骨導(dǎo)聽力；第3例先用插入式耳機給聲掩蔽后用骨導(dǎo)振子給聲掩蔽，依次類推。

用插入式耳機測試骨導(dǎo)時，采用“1/2”原則[7]。為避免可能發(fā)生過度掩蔽以及聲音過大給患者帶來的不舒適性，使用平臺法進(jìn)行骨導(dǎo)掩蔽測定。骨導(dǎo)耳機給聲掩蔽測骨導(dǎo)聽閾時，在未掩蔽骨導(dǎo)聽閾骨導(dǎo)振子給予閾上10 dB的窄帶噪聲，然后同時復(fù)測未掩蔽的氣導(dǎo)聽力。如果一側(cè)氣導(dǎo)聽力閾值升高，另一側(cè)氣導(dǎo)閾值未升高，則增加掩蔽噪聲強度。如果該側(cè)氣導(dǎo)聽力閾值出現(xiàn)類似相一致“同步”升高，則由此推斷出未掩蔽骨導(dǎo)聽閾為該側(cè)耳骨導(dǎo)真實聽閾；另一側(cè)氣導(dǎo)聽力閾值未出現(xiàn)類似相一致“同步”升高則說明該骨導(dǎo)閾值高于另一側(cè)，可以嘗試結(jié)合其他方法和手段進(jìn)行測試和推算，如改用插入式耳機進(jìn)行掩蔽或助聽器預(yù)選配等，部分受試者最終也可以推測出，方法繁瑣，時間較長且并非適用所有受試者，故不在本研究范圍之內(nèi)。此類受試者本研究只選用一側(cè)耳的骨導(dǎo)聽力閾值結(jié)果。如果雙耳氣導(dǎo)聽力閾值出現(xiàn)類似相一致的同步升高，則未掩蔽骨導(dǎo)為雙耳的真實骨導(dǎo)閾值。對以上2種測試方法均分別測試和記錄各耳骨導(dǎo)0.25、0.5、1、2、4 kHz處聽閾情況，并觀察記錄受試者配合情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件將插入式耳機組和骨導(dǎo)耳機組0.25～4 kHz各頻率處聽閾分別進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

用骨導(dǎo)耳機給聲掩蔽可直接測出單側(cè)骨導(dǎo)聽閾者38例(38耳)，可直接測出雙側(cè)骨導(dǎo)聽閾者5例(10耳)。骨導(dǎo)耳機給聲掩蔽和插入式耳機給聲掩蔽方式測出的骨導(dǎo)閾值在0.5～2 kHz處，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在0.25 kHz處骨導(dǎo)耳機給聲掩蔽測出骨導(dǎo)閾值大于插入式耳機給聲掩蔽方式測出的骨導(dǎo)閾值；在4 kHz處則骨導(dǎo)耳機給聲掩蔽測出骨導(dǎo)閾值小于插入式耳機給聲掩蔽方式測出的骨導(dǎo)閾值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 插入式耳機組和骨導(dǎo)耳機組掩蔽后的骨導(dǎo)分析(n=48, dB)

注：a示與插入式耳機組相比，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

3 討論

純音聽閾測定是評估聽力損失情況最基礎(chǔ)也是最常用的有效、可靠手段。自20世紀(jì)第1代聽力計在美國問世以來，尤其是“二戰(zhàn)”之后，其技術(shù)和測試方法經(jīng)過不斷改良、完善，目前已成為評估行為聽力的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管如此，但在臨床實際應(yīng)用中，除患者配合程度、聽力師操作技巧和經(jīng)驗等主觀可控因素外，純音聽閾測定仍存在一些客觀技術(shù)上瓶頸或缺陷，有待克服或者解決，例如最讓聽力師困擾的掩蔽難題(骨導(dǎo)掩蔽尤為困難)。這些棘手的問題常出現(xiàn)在雙側(cè)慢性中耳炎(尤其是混合性聽力損失者)、耳硬化癥(尤以中、晚期為多見)及單耳聾伴相對健耳出現(xiàn)傳導(dǎo)性損失等患者，其中以前者最為多見。隨著人民生活水平和健康意識的提高，雖然許多中耳疾病在早期就能得到科學(xué)的治療和控制，慢性中耳炎發(fā)病率逐漸減少，但目前40歲以上的慢性中耳炎患者數(shù)量仍然居高不下，病程越長疾病的復(fù)雜性越大，年齡越大患者配合度越差，給聽力師的測試操作帶來極大的挑戰(zhàn)。目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院聽力中心(尤其是基層醫(yī)院)的聽力計只標(biāo)配圍耳式氣導(dǎo)耳機，未另配備插入式耳機，因圍耳式耳機耳間衰減較小(約40 dB)，對于雙側(cè)慢性中耳炎患者測試，易發(fā)生掩蔽難題，增加了測試時間，造成患者的不舒適性(尤其是老年人注意力時間有限，夏天炎熱)，大大降低測試效率的同時，也降低了測試結(jié)果的準(zhǔn)確性。部分有條件的醫(yī)院配有插入式耳機(耳間衰減約70 dB)，許多此類患者的掩蔽難題則可迎刃而解[8]。但是國內(nèi)插入式耳機市場價格較高(效益低)，許多臨床醫(yī)師和聽力師對其優(yōu)點認(rèn)識或重視不足，因此大多數(shù)醫(yī)院均未配置。本研究旨在使用全新的測試方法，骨導(dǎo)振子給予窄帶噪聲掩蔽，以期在測試骨導(dǎo)掩蔽聽閾時，達(dá)到與使用插入式耳機同等的效果。

一種頻率的聽閾由于另一種聲音的存在或干擾而提高，此現(xiàn)象叫閾移，也是本次研究能夠應(yīng)用骨導(dǎo)振子給予窄帶噪聲掩蔽測試骨導(dǎo)聽閾的理論基礎(chǔ)。一般認(rèn)為，聲音在顱骨傳播時能量幾乎無衰減或衰減為0 dB，所以當(dāng)骨導(dǎo)振子放置在前額時，聲音傳遞到雙側(cè)耳蝸的能量是一樣的，而且沒有衰減，也即此時測出的骨導(dǎo)聽閾為較好的耳骨導(dǎo)聽閾。同理，如果骨導(dǎo)振子給予窄帶噪聲掩蔽時，優(yōu)先掩蔽亦為較好耳的骨導(dǎo)聽閾，此時復(fù)測一下雙耳氣導(dǎo)聽力，骨導(dǎo)受掩蔽的那側(cè)耳氣導(dǎo)因閾移必然變差，由此可以推測出氣導(dǎo)變差耳側(cè)的骨導(dǎo)聽閾為真實聽力。若雙側(cè)氣導(dǎo)都變差，說明雙側(cè)骨導(dǎo)聽力相等，為真實聽力?；诖藱C制，便可推測出未掩蔽的骨導(dǎo)聽力屬于哪側(cè)耳(或雙耳)，各頻率重復(fù)如上步驟。最后使用Hughson-Westlake“降十升五”上升法便可測出部分受試者的另一側(cè)耳骨、氣導(dǎo)聽閾。

本次研究中，骨導(dǎo)耳機組與插入式耳機組骨導(dǎo)聽閾在0.5～2 kHz處差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與預(yù)期相符，結(jié)果可行、可靠。在0.25 kHz處，骨導(dǎo)耳機組與插入式耳機組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能與低頻易發(fā)生振觸覺和最大輸出有關(guān)。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，0.25 kHz骨導(dǎo)振觸覺為35 dB，如果給予窄帶噪聲，其能量較純音更大，發(fā)生振觸覺的概率更大，從而使得推測出來的骨導(dǎo)聽閾較插入式耳機組大；與插入式耳機在低頻處的耳間衰減大，給的窄帶噪聲可以較大不同，骨導(dǎo)振子由于受最大輸出限制(0.25 kHz窄帶噪聲為40 dB) ，其窄帶噪聲實際達(dá)到聽覺感受器(耳蝸)的能量不足，造成掩蔽量相對不足，復(fù)測時同側(cè)氣導(dǎo)出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，故而推測出來的掩蔽后的骨導(dǎo)聽閾差于插入式耳機組。在4 kHz處，骨導(dǎo)耳機組閾值比插入式耳機組好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與骨導(dǎo)耳機的聲放射有關(guān)。其原理為：當(dāng)骨導(dǎo)振子發(fā)聲時，其能量大部分經(jīng)顱骨振動的方式傳入耳蝸。當(dāng)骨導(dǎo)振子給聲強度較高時，部分聲音能量外泄，可通過空氣傳播經(jīng)外耳道、中耳進(jìn)入內(nèi)耳(耳蝸)，此為聲放射現(xiàn)象[10]。臨床上可表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聽力損失者在4 kHz處出現(xiàn)與聲導(dǎo)抗測試結(jié)果相矛盾的氣骨導(dǎo)差。本次研究中，當(dāng)骨導(dǎo)振子給予4 kHz窄帶噪聲時，其能量高于4 kHz純音，易發(fā)生聲放射現(xiàn)象，因而到達(dá)耳蝸的能量較純音多，故而推測出來的骨導(dǎo)聽閾較插入耳機式組好。

本次研究的骨導(dǎo)振子給予掩蔽噪聲僅限于骨導(dǎo)掩蔽，安全、舒適、可靠，與預(yù)期相一致，但是對患者配合程度要求較高，同時也需要聽力師掌握扎實的聲學(xué)基本功。聽力學(xué)檢測是一項要求“主客觀結(jié)合、交叉驗證”的技術(shù)，因此，聽力學(xué)的檢查結(jié)果往往需要綜合多項檢查內(nèi)容進(jìn)行評估、診斷。任何單一檢查只能提供部分(或不完整)聽力信息。對于一些配合度不好、重度及以上聽力損失患者，若采用骨導(dǎo)振子給予掩蔽測試仍存在困難，則可使用插入式耳機或者助聽器預(yù)選配方式進(jìn)行效果試聽，驗證聽力學(xué)檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性[11]，這些方法不在本次研究范圍之內(nèi)。

骨導(dǎo)掩蔽是純音測聽中最難掌握但也是最核心內(nèi)容，其測試結(jié)果準(zhǔn)確與否將直接影響聽力損失程度和性質(zhì)的判定，造成誤診，同時給臨床醫(yī)師手術(shù)耳側(cè)別選擇時造成困擾或者錯誤的選擇，甚至進(jìn)行不必要的手術(shù)，為醫(yī)患雙方均埋下極大的安全隱患。為此，聽力師需要謹(jǐn)慎、規(guī)范操作，多角度交叉驗證。本研究采用骨導(dǎo)耳機振子給掩蔽聲測試骨導(dǎo)聽閾，基本可以滿足臨床使用，無需額外成本，便于基層醫(yī)院開展，具有較大的臨床實用性。