王傳喜 劉少峰 馬俊 黃靜江

鼻咽癌為常見的頭頸部腫瘤，其發(fā)病率較高，尤其高發(fā)于東南亞地區(qū)[1-2]。由于此腫瘤對放療高度敏感，故放療是其主要且有效的治療方法[3]。鼻咽癌放療引起的并發(fā)癥較多，后鼻孔閉鎖作為其少見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)中的報(bào)道相對較少，而在此類文獻(xiàn)中，關(guān)于手術(shù)治療鼻咽癌放療引起的后鼻孔閉鎖的報(bào)道甚少，大多數(shù)臨床醫(yī)師更多地關(guān)注于先天性后鼻孔閉鎖的治療。

后鼻孔閉鎖的傳統(tǒng)手術(shù)治療方式主要有經(jīng)鼻腔、經(jīng)硬腭、經(jīng)鼻中隔、經(jīng)上頜竇4種途徑。鼻內(nèi)鏡下后鼻孔成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于先天性及鼻咽癌放療性后鼻孔閉鎖的治療。放療后鼻腔正常黏膜瘢痕組織增生、纖毛運(yùn)動功能減低、對鼻腔分泌物的清除功能減弱以及手術(shù)對鼻腔黏膜的再次損傷，均造成術(shù)后容易復(fù)發(fā)，發(fā)生再狹窄或閉鎖。本文主要探討鼻咽癌放療性后鼻孔閉鎖的手術(shù)治療、術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)影響因素及如何降低其復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 資料 2010年1月～2015年12月共收治18例鼻咽癌放療性后鼻孔閉鎖患者，其中男性14例、女性4例；平均年齡為46歲；單側(cè)閉鎖7例、雙側(cè)閉鎖11例。所有患者均有鼻咽癌放療史，放療劑量為68～72 Gy。放療后出現(xiàn)不同程度的鼻塞、流涕、張口呼吸、口干癥狀，時間為12～40個月，平均21個月。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)放療結(jié)束12個月后的后鼻孔閉鎖；②鼻內(nèi)鏡檢查為單側(cè)或雙側(cè)完全性閉鎖；③主觀癥狀嚴(yán)重，手術(shù)愿望迫切，尤其是單側(cè)閉鎖患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性后鼻孔閉鎖；②創(chuàng)傷性后鼻孔閉鎖；③鼻咽部狹窄或閉鎖；④鼻咽癌復(fù)發(fā)或出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤出現(xiàn)放療后嚴(yán)重并發(fā)癥，如因張口受限而無法全身麻醉經(jīng)口插管、放射性腦病等。

患者的主要癥狀為鼻塞、鼻腔分泌物不易擤出及口干，雙側(cè)閉鎖者伴有張口呼吸。伴隨癥狀主要有嗅覺減退、閉塞性鼻音、耳悶、耳鳴、聽力下降等。癥狀嚴(yán)重程度采用視覺模擬評分(visual analogue scale， VAS)來描述，分值為0～10分(0：無癥狀；10：主觀癥狀極其嚴(yán)重)。放療前影像學(xué)及鼻內(nèi)鏡檢查提示為完全性膜性閉鎖，不合并鼻息肉，但伴有不同程度的鼻竇炎癥(圖1)。

圖1. A.術(shù)前CT示雙側(cè)后鼻孔閉鎖(黑色箭頭示閉鎖組織)；B.鼻內(nèi)鏡檢查示完全性閉鎖(M.中鼻甲，I.下鼻甲，S.鼻中隔，A.閉鎖板)

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用了全身麻醉鼻內(nèi)鏡下后鼻孔成形術(shù)。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)有鼻腔粘連(中、下鼻甲內(nèi)側(cè)面與鼻中隔、鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁)的患者，先行粘連松解；對于合并有慢性鼻竇炎及嚴(yán)重鼻中隔偏曲影響手術(shù)操作的患者，先行鼻竇開放及鼻中隔矯正術(shù)；術(shù)中同時探查鼻咽部，見鼻咽部黏膜尚光滑，部分瘢痕化，未見鼻咽部狹窄或閉鎖。

用小圓刀在雙側(cè)鼻腔鼻中隔面后1/3自上而下做近似垂直于鼻底的切口，并向后分離，至閉鎖板時，盡可能保留閉鎖板鼻腔面周圍的正常黏膜組織。制作一側(cè)蒂部位于鼻底后段、另一側(cè)蒂部位于蝶竇前下方的鼻中隔黏骨膜瓣(圖2A、2B)。用鼻動力系統(tǒng)切除后鼻孔處膜性閉鎖板組織，在盡可能保留創(chuàng)面周圍正常黏膜的基礎(chǔ)上，使新成形的后鼻孔上下徑>10 mm，左右徑>8 mm。根據(jù)切除后創(chuàng)面大小將切取的帶蒂鼻中隔黏骨膜瓣修剪成合適的大小、形狀和厚度，分別覆蓋于新成形的后鼻孔前下方和后上方邊緣(圖2C、3A)。術(shù)后新成形的后鼻孔處填塞納吸綿，防止黏骨膜瓣移位，并減少創(chuàng)面滲血。

圖2. A.基底部位于鼻底的鼻中隔黏骨膜瓣范圍示意圖(MF1)；B.基底部位于蝶竇前下壁的鼻中隔黏骨膜瓣示意圖(MF2：1.前界位于鼻中隔中、后1/3交界;2.上界位于蝶竇前壁水平)；C.黏骨膜瓣放置示意圖(箭頭示黏骨膜瓣基底部)

術(shù)中取膜性閉鎖板邊緣組織及鼻中隔后段黏膜組織送病理檢查，顯微鏡下觀察組織的形態(tài)特征。術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)抗炎治療，減輕創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)；2周后鼻內(nèi)鏡檢查，清理鼻腔分泌物及未吸收的納吸棉，鼻用類固醇激素及生理鹽水沖洗鼻腔，保持鼻腔濕潤，加快痂皮的脫落及黏膜的上皮化。

隨訪期間定期鼻內(nèi)鏡復(fù)查，及時清理鼻腔內(nèi)分泌物及新成形后鼻孔邊緣的增生肉芽組織。采用VAS記錄患者主觀癥狀的改善程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0數(shù)據(jù)分析軟件，術(shù)前、術(shù)后癥狀的VAS采用方差分析。

2 結(jié)果

隨訪12～37個月，平均26.5個月。術(shù)后3個月復(fù)查：影像學(xué)檢查見伴有鼻竇炎患者鼻竇炎癥不同程度好轉(zhuǎn)，鼻咽部對稱無隆起；鼻內(nèi)鏡檢查見后鼻孔通暢，黏骨膜瓣無移位，存活好，鼻咽部表面光滑。2例患者新成形的后鼻孔邊緣上方見小肉芽增生，予摘除。2例患者出現(xiàn)左下鼻甲內(nèi)側(cè)面與鼻中隔粘連，予粘連松解。再次復(fù)診，見黏膜表面光滑，無肉芽組織增生及再粘連發(fā)生。1年后復(fù)查：雙側(cè)鼻腔無粘連，后鼻孔及鼻咽部通暢，黏膜光滑，不同程度瘢痕化，邊緣無明顯肉芽組織增生(圖3B)。2年后復(fù)查：后鼻孔及鼻咽部黏膜不同程度瘢痕化，新成形的后鼻孔上下徑均>10 mm，左右徑>8 mm，未出現(xiàn)再狹窄或閉鎖。

圖3. A.黑色箭頭示術(shù)中保留的鼻中隔雙側(cè)黏骨膜瓣；B.黑色箭頭示鼻中隔后段

患者主觀癥狀的VAS見表1。所有患者術(shù)后鼻塞、流涕、張口呼吸及口干癥狀均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，而嗅覺減退無明顯好轉(zhuǎn)。

術(shù)后組織病理學(xué)檢查提示：閉鎖板邊緣組織有大量炎性細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血，大片黏膜缺失，由纖維結(jié)締組織替代；鼻中隔后段黏膜組織慢性炎癥，伴充血、擴(kuò)張；均未見腫瘤細(xì)胞(圖4)。

表1 術(shù)前、術(shù)后主觀癥狀的VAS

注：a示術(shù)前、術(shù)后各癥狀評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

圖4. A.閉鎖板邊緣纖維結(jié)締組織；B.鼻中隔后段黏膜組織慢性炎癥(HE染色 ×100)

3 討論

后鼻孔閉鎖是少見畸形，包括先天性和后天性。先天性后鼻孔閉鎖包括骨性和膜性閉鎖。鼻咽癌放療是引起后天性后鼻孔閉鎖的常見原因，且均為膜性閉鎖。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道放療引起鼻腔粘連的發(fā)生率為28.5%～47%，在中國香港地區(qū)鼻咽癌放療后的患者中，發(fā)生后鼻孔閉鎖的比例約為10.7%[2]。鼻咽癌的放療區(qū)域包括鼻咽腔、后鼻孔處、顱底、蝶竇、篩竇、上頜竇后1/3、口咽腔和上頸部[4]。隨著治療方法的改進(jìn)、放療強(qiáng)度的個體化調(diào)整和放療設(shè)備的更新，鼻咽癌放療引起后鼻孔閉鎖的發(fā)生率仍不會下降，因?yàn)楸乔缓?/3區(qū)域即后鼻孔處，仍為放療的主要臨床靶區(qū)。鼻咽部黏膜組織對放療異常敏感。放療使上皮細(xì)胞發(fā)生衰退和纖毛功能異常，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的黏膜炎癥反應(yīng)和纖維化[5]。有學(xué)者[6]報(bào)道黏膜的急性炎癥反應(yīng)高發(fā)于放療后的3～9個月，12個月后才會逐漸減退，因此，放療結(jié)束后12個月內(nèi)一般不主張行后鼻孔閉鎖或鼻腔、鼻竇炎癥性病變的手術(shù)治療。

一些學(xué)者報(bào)道了使用激光和射頻來治療先天性和后天性后鼻孔閉鎖[7]，激光已廣泛應(yīng)用于鼻腔手術(shù)，尤其是針對鼻甲手術(shù)。盡管它的手術(shù)效果比較滿意，但同時也會對周圍正常黏膜產(chǎn)生損傷，從而引起諸多術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后出血、創(chuàng)面結(jié)痂延遲愈合、局部異味及粘連等[8]。射頻是基于特殊編碼電極產(chǎn)生的局部黏膜下層低頻能量傳導(dǎo)，這種能量可以誘發(fā)組織的離子激活，提高局部溫度，產(chǎn)生黏膜深層的熱損傷，而并不會造成黏膜表面的損害。然而，在射頻治療的恢復(fù)過程中，創(chuàng)面深層損傷組織的纖維化及創(chuàng)口收縮均會導(dǎo)致術(shù)后再狹窄或閉鎖的發(fā)生[9]。鼻咽癌放療引起的后鼻孔閉鎖均為膜性閉鎖。本文中我們采用鼻動力吸切器切除閉鎖組織，盡可能保留創(chuàng)緣黏膜組織的正常形態(tài)，從而減少纖維瘢痕組織增生，降低術(shù)后再狹窄或閉鎖的發(fā)生率。

關(guān)于后鼻孔的大小，歐美成人上下徑約為2.5 cm，左右徑約為1.25 cm[10]。根據(jù)成人尸頭后鼻孔的測量，國人上下徑約為2.1 cm，左右徑約為1.1 cm[11](上下徑為鼻咽頂最高點(diǎn)至與之對應(yīng)的鼻底，左右徑為鼻中隔后緣中點(diǎn)至與之對應(yīng)的鼻腔外側(cè)壁)。術(shù)中切除閉鎖板組織，在盡可能保留創(chuàng)口周緣正常黏膜組織的基礎(chǔ)上，使覆蓋黏骨膜瓣后新成形的后鼻孔上下徑>10 mm，左右徑>8 mm。隨訪期間鼻內(nèi)鏡復(fù)查顯示后鼻孔仍較通暢，未發(fā)生再閉鎖，但其更遠(yuǎn)期效果仍有待于進(jìn)一步的觀察和隨訪。

傳統(tǒng)上，后鼻孔閉鎖術(shù)后放置硅膠管作為支架來擴(kuò)張后鼻孔，根據(jù)創(chuàng)面大小，推薦術(shù)后放置6周甚至更長時間[3]。但對支架材料及大小的選擇、放置的時間及其效果，仍有較大爭議。硅膠管的放置會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者造成身心痛苦；同時，硅膠管的使用會引起異物炎癥反應(yīng)，刺激局部肉芽增生；若硅膠管固定過松發(fā)生移位，將起不到擴(kuò)張作用。因此，目前大多數(shù)學(xué)者不主張術(shù)后放置支架來擴(kuò)張后鼻孔[12]。我們術(shù)中使用納吸棉填塞后鼻孔，在對創(chuàng)面壓迫止血的同時，可防止放置的鼻中隔黏骨膜瓣發(fā)生移位。納吸棉質(zhì)地軟，可大大降低患者術(shù)后鼻腔填塞引起的疼痛等不適癥狀；作為可降解材料，減少了抽取鼻腔填塞物造成創(chuàng)面黏膜再次損傷的風(fēng)險。本文18例患者均使用了納吸棉填塞，術(shù)后僅2例后鼻孔邊緣見肉芽組織增生，在內(nèi)鏡下切除后再次復(fù)診，所有病例未出現(xiàn)后鼻孔再狹窄或閉鎖。

術(shù)后病理學(xué)提示閉鎖板邊緣組織有大量纖維結(jié)締組織增生，替代了部分正常的黏膜組織，而鼻中隔后段黏膜僅表現(xiàn)為慢性炎癥。因此，術(shù)中使用鼻中隔黏骨膜瓣可減少肉芽組織增生及創(chuàng)面瘢痕組織收縮，避免后鼻孔縮小，發(fā)生再狹窄或閉鎖。Cedin等[13]提倡用鼻中隔及閉鎖板殘緣黏膜瓣覆蓋閉鎖板骨性殘緣，并用纖維蛋白膠固定。Nour等[14]用射頻針切取鼻中隔后段黏膜瓣覆蓋新成形的后鼻孔周圍，并認(rèn)為在術(shù)腔愈合過程中可以防止肉芽組織過度增生及瘢痕組織收縮引起再狹窄，14例患者在術(shù)后平均26個月的隨訪時間內(nèi)未發(fā)生再狹窄或閉鎖。

后天性后鼻孔閉鎖為鼻咽癌放療常見并發(fā)癥，放療引起后鼻孔周圍黏膜纖維化及纖毛清除功能減弱，致其術(shù)后極易復(fù)發(fā)，發(fā)生再狹窄或閉鎖。經(jīng)鼻腔鼻內(nèi)鏡下后鼻孔成形術(shù)為其主要治療方法。選擇放療結(jié)束12個月后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中充分?jǐn)U大新成形的后鼻孔、使用鼻中隔黏骨膜瓣、保留創(chuàng)面周圍正常黏膜以及術(shù)后定期的鼻內(nèi)鏡復(fù)查可提高手術(shù)療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。