楊祁 吳昆旻 李澤卿 黃潔 安靜娟 馬莉 沈潔 朱春暉

患者女性，45歲。于2016年9月無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)顏面部腫脹伴疼痛，進行性加重，隨后出現(xiàn)左側(cè)眼瞼紅腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院顱腦CT平掃示：①副鼻竇炎、左側(cè)下鼻甲肥大；②左側(cè)面頰部軟組織影增厚、模糊。診斷為左側(cè)顏面部蜂窩織炎。給予頭孢西丁、左氧氟沙星等抗感染治療。1周后患者自覺癥狀減輕出院。后患者自覺左側(cè)顏面部腫痛逐漸加重，于我院就診。門診以左側(cè)顏面部蜂窩織炎收住入院。體格檢查：左側(cè)顏面部及左側(cè)眼瞼紅腫，輕度壓痛，皮溫稍高，表面無破潰，無滲出，未觸及波動感，左眼視力正常；鼻中隔右偏，雙下鼻甲肥大，鼻黏膜潮紅。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)2.61×109/L，紅細(xì)胞壓積35.8%，血小板計數(shù)79×109/L，紅細(xì)胞平均體積 85.9 fL，中性粒細(xì)胞比例 74.41%，紅細(xì)胞寬度變異系數(shù)14.3%。血生化檢查：白/球比例1.2，乳酸脫氫酶 323 U/L，葡萄糖6.38 mmol/L，其余均在正常范圍內(nèi)。乙型肝炎表面抗原陽性、e抗體陽性、核心抗體陽性。綜合患者癥狀、體征及輔助檢查，暫以抗感染、消腫(頭孢他啶聯(lián)合奧硝唑靜脈滴注，地塞米松注射液靜脈滴注)等治療，并予以進一步檢查。鼻竇CT檢查：左上頜竇黏膜增厚,左側(cè)頜面部軟組織腫脹(圖1)。鼻內(nèi)鏡檢查：左側(cè)鼻腔有大量膿性分泌物及膿痂附著，清理后見左側(cè)下鼻甲及鼻腔外側(cè)壁腫大，下鼻甲前端黏膜破潰，稍隆起(圖2)。取部分隆起組織送病理檢查，結(jié)果顯示：左側(cè)下鼻甲送檢黏膜內(nèi)有異型淋巴細(xì)胞，伴大片凝固性壞死(圖3)。免疫組化：異型增生的小細(xì)胞表達(dá)CD2陽性、CD5部分陽性、CD7陽性、CD56陽性、TIA-1陽性、GranB少量細(xì)胞陽性、CKpan陰性、CD20陰性(圖4)。結(jié)合臨床及免疫組化標(biāo)記，考慮為結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型。骨髓穿刺活檢結(jié)果顯示：骨髓增生明顯活躍，紅系可見缺鐵表現(xiàn)，其余未見異常。

確診后建議放、化療，患者及其家屬要求在腫瘤專科醫(yī)院接受治療，遂出院。囑患者定期門診復(fù)查。患者未再來我院門診復(fù)診。電話隨訪，患者家屬代訴，于外院行化療(具體方案不詳)，于2017年5月死亡，死亡原因為腫瘤全身多器官轉(zhuǎn)移，伴多器官功能衰竭。

圖1. 鼻竇軸位CT顯示：左上頜竇黏膜增厚，左側(cè)頜面部軟組織腫脹

圖2. 鼻內(nèi)鏡檢查：左側(cè)鼻腔大量膿性分泌物及膿痂附著，左側(cè)下鼻甲及鼻腔外側(cè)壁腫大，下鼻甲前端黏膜破潰，稍隆起

圖3. 病理結(jié)果顯示：左側(cè)下鼻甲送檢黏膜內(nèi)異型淋巴細(xì)胞，伴大片凝固性壞死(HE染色×40)

圖4. 免疫組化結(jié)果：異型增生的小細(xì)胞表達(dá)CD2陽性、CD5部分陽性、CD7陽性、CD56陽性、TIA-1陽性、GranB少量細(xì)胞陽性、CKpan陰性、CD20陰性

討論鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤是一種少見的非霍奇金淋巴瘤，主要來自成熟的NK細(xì)胞或NK樣T細(xì)胞[1]。根據(jù)分子遺傳學(xué)和免疫表型,NK細(xì)胞為T細(xì)胞抗原受體(T cell receptor, TCR)陰性，而T細(xì)胞為TCR陽性。有研究[2]表明,超過80%的鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤和15%～50%的外淋巴結(jié)區(qū)域與EB病毒感染密切相關(guān)。鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤通常表現(xiàn)為鼻塞、流涕等癥狀,伴或不伴鼻出血、耳鳴、聲嘶、咽痛、吞咽不適和黏膜潰瘍。后期可侵入鼻竇、眼眶、頰部和額骨。如果累及中心線,可出現(xiàn)鼻中隔穿孔、硬腭穿孔、鼻梁穿透傷,甚至出現(xiàn)面部皮膚受累等癥狀。組織病理學(xué)表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞的彌漫性浸潤、血管壁的侵入和破壞,可出現(xiàn)皮膚洋蔥皮樣變化,導(dǎo)致組織大量壞死[3]。該腫瘤細(xì)胞大小不等,主要與中小型淋巴細(xì)胞混合。免疫表型主要為：CD2陽性、CD56陽性、胞質(zhì)CD3陽性, 胞膜CD3陰性,其中大部分表達(dá)細(xì)胞毒性顆粒相關(guān)蛋白,如Granzyme B、TIA-1和穿孔素。CD43、CD45和Fas也經(jīng)常表達(dá),偶爾CD30陽性。在原位雜交中,大多數(shù)EB病毒編碼小RNA陽性。

影像學(xué)檢查是鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤重要的診斷方法，對病變的診斷及分期具有重要的臨床意義。早期影像學(xué)表現(xiàn)通常不典型,可表現(xiàn)為單純的鼻腔黏膜增厚。大部分位于鼻腔前下鼻甲或鼻中隔,可通過鼻黏膜擴散并在自然空間生長[4]。其特征為鼻甲下部或鼻中隔腫脹、增厚,鼻腔內(nèi)有軟組織陰影。進展期可沿同側(cè)鼻竇黏膜浸潤生長，以上頜竇最為常見，其次為篩竇，表現(xiàn)為鼻竇黏膜增厚或鼻竇軟組織腫塊影。腫瘤組織可透過上頜竇內(nèi)側(cè)壁沿竇壁蔓延向腔內(nèi)隆起，甚至進入顳下窩浸潤上頜竇后脂肪，或侵蝕上頜竇前壁浸潤面部皮下組織，侵入篩竇的腫瘤也可經(jīng)篩板進入前顱窩或破壞眶壁骨質(zhì)進入眶內(nèi)。一般情況下，CT顯示腫瘤密度中等,大體均勻,很少液化壞死。MRI檢查可見T1W1腫瘤呈等或稍低信號，信號強度與肌肉相近或稍低,T2W2為等或稍高信號,信號強度高，一般高于肌肉,但低于鼻黏膜，增強后腫瘤可見輕至中度強化,這可能與鼻腔T細(xì)胞類型有關(guān)。

鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的治療主要是放、化療。近年來,自體或異基因造血干細(xì)胞移植在臨床上的應(yīng)用日益增多。然而，這類淋巴瘤的預(yù)后相對較差,5年生存率僅為20%～56%[5]。

本例患者以顏面部腫脹為首發(fā)癥狀，與蜂窩織炎鑒別診斷較困難。究其原因可能與以下幾點有關(guān)：①輔助檢查的特異性相對較輕，早期影像學(xué)表現(xiàn)缺乏明顯特征；②經(jīng)抗生素及激素治療短期有效，掩蓋了病情的真實情況；③早期非專科就診，未行專科相關(guān)檢查，如鼻內(nèi)鏡檢查等；④患者缺乏典型癥狀，顏面部腫脹為唯一臨床表現(xiàn)，造成前期病情的誤判，誤診為顏面部蜂窩織炎。故臨床表現(xiàn)為顏面蜂窩織炎者，尤其是常規(guī)抗感染治療效果反復(fù)，甚至反而逐漸加重者，應(yīng)高度懷疑腫瘤，盡快完善相關(guān)檢查，甚至病理組織檢查以確診。

總之，鼻型 NK/T 細(xì)胞淋巴瘤因臨床表現(xiàn)復(fù)雜, 早期無特異性變化等特征，往往導(dǎo)致確診困難，從而延誤病情的治療。臨床醫(yī)師必須熟悉和掌握該病的相關(guān)知識和輔助檢查，尤其是影像學(xué)表現(xiàn)等，有助于減少誤診和漏診率，避免延誤,盡早為患者提供規(guī)范化的診斷和治療。