吳沛霞 王璟 李文妍 胡雁

作為外周性眩暈疾病譜系中最為常見的發(fā)作性眩暈代表，良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)自1921年Barany首次報(bào)道至今已有近百年歷史，但其真正受到業(yè)界關(guān)注卻是在臨近20世紀(jì)的尾聲。此后，BPPV迅速成為臨床與基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)，相關(guān)研究空前繁榮，由此催生了2008年BPPV臨床診療指南的誕生。該指南由美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation，AAO-HNSF)發(fā)布，全文從BPPV的診斷、輔助檢查、治療等方面提出了13條基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的聲明，并闡述了每項(xiàng)聲明的證據(jù)來源、證據(jù)等級及推薦強(qiáng)度[1]，旨在幫助相關(guān)領(lǐng)域從業(yè)人員進(jìn)行科學(xué)決策，降低BPPV臨床診療實(shí)踐的變異性，改善治療結(jié)局，降低衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本。OtolaryngolHeadNeckSurg于2017年對指南進(jìn)行了更新[2]。本文對更新版指南的整體框架及方法學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 指南的目的、產(chǎn)生過程及更新

1.1 目的 與2008年版相同，新版指南的主旨在于提高BPPV診斷的準(zhǔn)確性和有效性，減少前庭抑制劑的不當(dāng)使用，減少不必要的輔助檢查(影像學(xué)檢查和前庭功能測試)，提高手法復(fù)位的應(yīng)用，減少與未確診或未治療BPPV相關(guān)的不良事件，最大限度提高患者的生存質(zhì)量。指南的目標(biāo)讀者群為所有可能從事診斷或處理BPPV的臨床醫(yī)務(wù)人員，而且適用于識別(診斷)、監(jiān)測和治療BPPV的任何場所。指南聚焦的人群為年齡18歲以上的成年BPPV患者，僅包括后半規(guī)管BPPV(posterior canal BPPV, PC-BPPV)和水平半規(guī)管BPPV(lateral canal BPPV, LC-BPPV)，前半規(guī)管BPPV未作討論。指南對BPPV的手術(shù)治療亦未做推薦。

1.2 產(chǎn)生過程 迄今，AAO-HNSF共發(fā)表8份系列指南[2-9]，這些指南的制作及更新所遵循的方法學(xué)基本類似。從醞釀到最終成文發(fā)布包括3個階段，歷時(shí)18個月左右。簡要概述如下：計(jì)劃階段，包括主題選定、成立指南制作小組、明確分工、確定進(jìn)度等；證據(jù)綜合階段，重點(diǎn)工作為文獻(xiàn)檢索(原始及二次文獻(xiàn))及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，隨后進(jìn)行數(shù)輪電話會議及現(xiàn)場會議確定指南內(nèi)容范疇，起草指南關(guān)鍵行動申明，形成推薦意見；評審階段，指南初稿形成后進(jìn)行可用性評價(jià)、外部評審、內(nèi)部論證，最終發(fā)表指南并附免責(zé)申明[10]。

更新版指南參與執(zhí)筆共16人，來自多個專業(yè)背景。指南參考牛津循證醫(yī)學(xué)中心(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine)制訂的證據(jù)水平評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2011年)，依據(jù)研究設(shè)計(jì)和研究終點(diǎn)的效能將證據(jù)質(zhì)量分為A、B、C、D、X 5個等級，A、B、C、D依次對應(yīng)證據(jù)質(zhì)量高、中、低和極低，X代表例外的情況，即在某些情況下驗(yàn)證性研究不能進(jìn)行，但可以預(yù)計(jì)獲益明顯超過風(fēng)險(xiǎn)[10]。推薦強(qiáng)度參考美國兒科學(xué)會(American Academy of Pediatrics)發(fā)布的推薦意見分級標(biāo)準(zhǔn)，分為3類：強(qiáng)烈推薦(包括強(qiáng)烈建議和強(qiáng)烈反對)、推薦(或不推薦)、可選擇[10]。

1.3 更新之處 與2008年版相比，指南更新之處涵蓋方法學(xué)和內(nèi)容兩方面，具體包括：①指南更新小組成員中納入患者代表；②增加了2份臨床實(shí)踐指南、20項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)及27項(xiàng)隨機(jī)對照研究(randomized controlled trials, RCT)的新證據(jù)；③強(qiáng)調(diào)患者教育，重視共同決策；④擴(kuò)展了聲明意見的釋文，以明確質(zhì)量改進(jìn)機(jī)會、對證據(jù)的信心、小組成員故意模糊(intentional vagueness)和意見分歧等內(nèi)容；⑤加強(qiáng)了指南的外部審查過程，包括公眾評論和期刊同行審查；⑥增加了耳石復(fù)位后姿勢限制的意見聲明；⑦擴(kuò)展了影像學(xué)檢查和前庭功能測試的意見聲明；⑧刪除了2008年版指南中“不推薦聽力測試”的意見；⑨增加了BPPV診斷和治療的流程圖，可視化地呈現(xiàn)了關(guān)鍵行動聲明之間的關(guān)系。

2 指南的核心內(nèi)容

更新版指南的核心內(nèi)容包括14項(xiàng)“關(guān)鍵行動申明(key action statement)”，術(shù)語雖有別于2008年版使用的“循證聲明(evidence-based statements)”，但內(nèi)涵差別不大。關(guān)鍵行動申明撰寫體例如下：以標(biāo)題形式提出聲明并陳述推薦強(qiáng)度及證據(jù)來源，后續(xù)數(shù)個條目，依序?yàn)椋嘿|(zhì)量改進(jìn)的機(jī)會(quality improvement opportunity)，證據(jù)總體質(zhì)量，推薦證據(jù)的信心(高、中、低)，推薦措施的獲益程度，風(fēng)險(xiǎn)、危害及成本，利弊分析，價(jià)值判斷，小組成員故意含糊，患者偏好，例外情況，意見分歧，推薦強(qiáng)度，最后輔以數(shù)段釋文充分闡述該行動申明的依據(jù)。更新版指南的關(guān)鍵行動申明概要及推薦強(qiáng)度見表1。

在結(jié)尾部分，分析了指南應(yīng)用過程中可能的障礙因素并提出對策建議，最后指出了未來的研究方向。

表1 指南關(guān)鍵行動聲明總結(jié)

2.1 BPPV的診斷 延續(xù)2008年版指南意見，更新版指南強(qiáng)烈推薦通過Dix-Hallpike檢查診斷PC-BPPV。眩暈以及由Dix-Hallpike試驗(yàn)引發(fā)的帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震即可診斷PC-BPPV(B級證據(jù))；基于有輕微缺陷的診斷性研究結(jié)果(強(qiáng)烈推薦)。指南強(qiáng)調(diào)，單憑位置性眩暈病史不足以確診PC-BPPV，Dix-Hallpike試驗(yàn)?zāi)耸墙饦?biāo)準(zhǔn)。

如果患者病史與BPPV相符，但Dix-Hallpike試驗(yàn)呈現(xiàn)出水平眼震或者無眼震，推薦進(jìn)行仰臥位翻滾試驗(yàn)以診斷是否為LC-BPPV(B級證據(jù))；基于數(shù)項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(推薦)。仰臥位翻滾試驗(yàn)可見2種類型的眼震，反映了LC-BPPV的2種分型。目前尚無仰臥位翻滾試驗(yàn)診斷LC-BPPV敏感度和特異度的數(shù)據(jù)，也沒有由此檢查引發(fā)損傷的報(bào)道，但指南認(rèn)為其禁忌證與Dix-Hallpike檢查相似。

2.2 鑒別診斷與修正因素評估 應(yīng)對BPPV與其他原因?qū)е碌氖Ш狻㈩^暈和眩暈相鑒別，或者轉(zhuǎn)介給具備此鑒別診斷能力的醫(yī)師(C級證據(jù))；基于有缺陷的觀察性研究結(jié)果(推薦)。

按病變部位，BPPV鑒別診斷可分為耳源性、中樞性、其他(難以歸類者)3大類。在延續(xù)2008年版意見的基礎(chǔ)上，更新版指南根據(jù)發(fā)病時(shí)間(timing)和誘發(fā)因素(triggers)將BPPV常見的鑒別診斷歸為4大類：急性或慢性前庭綜合征、誘發(fā)或自發(fā)的發(fā)作性前庭綜合征，每個類屬下包含數(shù)種典型疾病。指南認(rèn)為，雖然BPPV的鑒別診斷繁復(fù)，但是大多數(shù)情況可以根據(jù)Dix-Hallpike和仰臥位翻滾試驗(yàn)得以區(qū)分。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣的患者，醫(yī)師應(yīng)保持對BPPV合并其他診斷的警惕。

此外，還應(yīng)評估BPPV治療處理的各種修正因素，包括患者的行動和平衡能力、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、家庭支持缺乏和(或)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)(C級證據(jù))；基于觀察性和橫斷面調(diào)查研究結(jié)果(推薦)。值得指出的是，在眾多修正因素中，指南特別強(qiáng)調(diào)了跌倒的篩查、風(fēng)險(xiǎn)評估及意外傷害的預(yù)防。

2.3 輔助檢查 對明確符合BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)，又沒有其他癥狀/體征提示有此需要者，不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行影像學(xué)檢查(C級證據(jù))；基于觀察性研究結(jié)果(不推薦)。指南指出，對BPPV病例常規(guī)行影像學(xué)檢查是不合理的，因?yàn)樗鼘Υ蠖鄶?shù)BPPV病例的診斷準(zhǔn)確性沒有貢獻(xiàn)，且有可能延誤治療，浪費(fèi)資源，增加放射線暴露。

同理，指南認(rèn)為，不應(yīng)當(dāng)對符合BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)者常規(guī)開具前庭功能檢查(C級證據(jù))；基于診斷性和觀察類研究結(jié)果(不推薦)。指南認(rèn)為，BPPV的確診依靠病史和Dix-Hallpike試驗(yàn)足矣。

2.4 復(fù)位治療

2.4.1 手法復(fù)位 應(yīng)當(dāng)對PC-BPPV患者采取復(fù)位治療(canalith repositioning procedure, CRP)，或者轉(zhuǎn)介給具備此技能的醫(yī)師(A級證據(jù))；基于多項(xiàng)RCT的系統(tǒng)綜述(強(qiáng)烈推薦)。強(qiáng)有力的證據(jù)證明確診為PC-BPPV和LC-BPPV者應(yīng)迅速接受CRP治療。指南強(qiáng)調(diào)，CRP優(yōu)于Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練和Brandt-Daroff練習(xí)，有助于快速消除眩暈癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

PC-BPPV 2種復(fù)位方法——管石復(fù)位法(又名Epley法) 和耳石松解法(又名Semont手法)效果相當(dāng)，臨床醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際情況選擇其一。與PC-BPPV患者CRP的良好效果不同，LC-BPPV的復(fù)位成功率略差，可能與LC-BPPV受累側(cè)和類型(向地性和背地性)判斷的復(fù)雜性有關(guān)。截止指南發(fā)表之時(shí)，LC-BPPV復(fù)位手法的證據(jù)多數(shù)針對向地性眼震。指南認(rèn)為BBQ或Gufoni手法對于向地型LC-BPPV適度有效，可擇任一。因缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，指南對于背地型LC-BPPV的復(fù)位治療未作推薦。

2.4.2 復(fù)位后姿勢 不同于2008年版未置可否的意見，更新版指南反對PC-BPPV患者手法復(fù)位后進(jìn)行姿勢限制(A級證據(jù))；基于數(shù)項(xiàng)RCT的研究結(jié)果(強(qiáng)烈反對)。指南指出，目前文獻(xiàn)沒有足夠的證據(jù)表明CRP后姿勢限制有益，故不應(yīng)當(dāng)視作常規(guī)。需要注意的是，這些已發(fā)表的研究特別排除了BPPV合并有其他前庭病變，例如梅尼埃病(MD)、前庭神經(jīng)炎等，雙側(cè)和(或)多管受累的患者及一部分復(fù)發(fā)BPPV病例也被排除在外，這些患者有可能從復(fù)位后姿勢限制中受益，臨床醫(yī)師應(yīng)在某些情況下斟酌權(quán)衡。

2.4.3 觀察作為初始治療 可以將觀察隨訪作為BPPV的初始治療(B級證據(jù))；基于有異質(zhì)性的RCT、觀察性研究和隨訪研究(推薦強(qiáng)度為“可選擇”)。指南中的“觀察”被定義為“警惕性等待(watchful waiting)”。專家組成員對于BPPV的最佳觀察期沒有達(dá)成共識，他們強(qiáng)烈傾向CRP作為初始治療，特別是對于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)及眩暈癥狀嚴(yán)重的患者。

2.5 前庭康復(fù) 可以為BPPV患者提供前庭康復(fù)(vestibular rehabilitation，VR)，患者自行練習(xí)或者在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行2種方式均可(B級證據(jù))；基于系統(tǒng)綜述的亞組分析及有限數(shù)量的RCT(推薦強(qiáng)度為“可選擇”)。鑒于VR與CRP相比，治療效果明顯不如后者，故VR應(yīng)被視為治療BPPV的一種備擇方案，而不推薦作為一線治療。但VR適宜用于CRP后持續(xù)性頭暈癥狀、拒絕CRP或不適合CRP的患者。指南指出，VR尤其適用于有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，例如老年人。

2.7 評價(jià)

2.7.1 結(jié)果評估 應(yīng)在起始觀察或治療后1個月內(nèi)對患者重新評估，記錄癥狀持續(xù)或緩解的情況(C級證據(jù))；基于觀察性研究(推薦)。無論最初的治療選項(xiàng)如何，患者對治療的反應(yīng)取決于多個因素：如診斷準(zhǔn)確性、診斷前癥狀持續(xù)時(shí)間、患者的依從性。鑒于持續(xù)的前庭癥狀可能導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)、生活質(zhì)量低下以及其他后果，再次評估確有必要。結(jié)局評價(jià)的時(shí)間點(diǎn)并無廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)。BPPV治療性臨床試驗(yàn)報(bào)告對治療結(jié)局的隨訪分別為40 h、2周、1個月，以及長達(dá)6個月；但最常見的隨訪間隔為≥1個月。更新版指南延續(xù)了2008年版的意見，采用1個月作為結(jié)局評價(jià)的時(shí)間點(diǎn)。

2.7.2 治療失敗的評價(jià) 醫(yī)務(wù)人員需要進(jìn)行BPPV未緩解和(或)有潛在其他外周前庭或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的評估，或轉(zhuǎn)診給具備此能力的醫(yī)師(A級和B級證據(jù))；基于治療反應(yīng)和失敗率的RCT及系統(tǒng)綜述(推薦)。指南將治療成功界定為：主觀癥狀緩解和(或)Dix-Hallpike試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，并指出，雖然Dix-Hallpike試驗(yàn)更客觀，但患者復(fù)診必然帶來直接和間接的成本支出。因此，初始治療后仍有眩暈、頭暈或不穩(wěn)持續(xù)癥狀即可視作治療失敗。治療失敗時(shí)需要評估以下方面：①可能為持續(xù)性BPPV，并需要再次治療；②同時(shí)存在未識別和治療的前庭病變；③酷似BPPV的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需要鑒別。

2.8 患者教育 應(yīng)對患者宣教BPPV對自身安全的危害、疾病潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和隨訪的重要性(C級證據(jù))；基于復(fù)發(fā)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的觀察性研究(推薦)。宣教可以通過發(fā)放紙質(zhì)傳單的方式，重要目的是幫助患者理解什么是BPPV。對于年老體弱的患者，告知跌倒的風(fēng)險(xiǎn)十分重要，還包括對居家環(huán)境安全的評估，活動的限制，以及需要家庭監(jiān)護(hù)的建議。告知患者隨訪的重要性，治療后出現(xiàn)主觀聽力喪失、步態(tài)異常、非位置性眩暈、惡心、嘔吐等均是警訊癥狀，提示需就診，接受進(jìn)一步檢查。

為方便參考和應(yīng)用，各關(guān)鍵行動聲明之間的邏輯關(guān)系以流程圖形式呈現(xiàn)(圖1)。

3 結(jié)語與思考

通篇來看，本指南有諸多可圈可點(diǎn)之處，不失為是目前BPPV診療領(lǐng)域影響最廣泛、最為權(quán)威的指導(dǎo)性文書，具有重要的參考價(jià)值。首先，涵蓋了BPPV診療領(lǐng)域幾乎所有重要的問題，內(nèi)容全面；除2項(xiàng)行動聲明意見的推薦強(qiáng)度為“可選擇”之外，其余各項(xiàng)聲明均為“強(qiáng)烈推薦或推薦”，表明其立場鮮明、觀點(diǎn)清晰，有助于臨床實(shí)踐過程中參考借鑒。其次，工作小組成員的專業(yè)領(lǐng)域涵蓋了耳科、耳鼻喉科、耳神經(jīng)科、神經(jīng)科、護(hù)理、康復(fù)、急診、放射、聽力學(xué)等多個學(xué)科，還納入了方法學(xué)專家及患者代表，既融合了多學(xué)科的智慧，也幾乎代表了所有利益相關(guān)人群的觀點(diǎn)，為后期指南的應(yīng)用鋪平了道路。指南的制訂過程采用了系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，清晰地界定了目標(biāo)人群，清楚地報(bào)告了證據(jù)來源，權(quán)衡了風(fēng)險(xiǎn)及成本效率，綜合考慮了患者的意見與偏好，分析了各種例外情況，形式恰當(dāng)，過程透明，從根本上保證了指南的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。另一亮點(diǎn)是，以流程圖的形式詮釋了各關(guān)鍵行動聲明之間的關(guān)系，直觀可視，極大地方便了臨床醫(yī)師的使用參考。

本指南的不足之處在于，其一，內(nèi)容繁復(fù)冗長，篇幅達(dá)數(shù)萬字，部分內(nèi)容敘述過詳，如患者教育部分，占用了將近2個版面的表格描述BPPV宣教的細(xì)枝末節(jié)，過于具體和教條，不利指南的推廣應(yīng)用。其二，適用人群相對局限。相比較之下，2015年Barany學(xué)會發(fā)布的《BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)》[11]包括已明確的BPPV分型和新出現(xiàn)的有爭議的BPPV分型，詳盡闡述了8種BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，適用范圍相對更廣。其三，指南中的證據(jù)體質(zhì)量級別普遍較低，以B類或C類證據(jù)為主，提示仍有許多問題懸而未解，故未來研究任重道遠(yuǎn)。

更新版指南發(fā)表的同年恰逢我國《BPPV診斷和治療指南(2017)》[12]發(fā)表。但前者為循證指南，后者為專家共識，故二者在撰著框架上顯著不同；內(nèi)容方面，涉及BPPV的診斷分級標(biāo)準(zhǔn)、治療效果評價(jià)時(shí)機(jī)、手術(shù)治療等多個方面也不盡相同。臨床醫(yī)師需綜合安全性、有效性、可操作性、社會倫理、患者喜好等多方面因素，因時(shí)因地，權(quán)衡選擇；唯此，方能真正發(fā)揮指南促進(jìn)臨床實(shí)踐之初衷。

圖1. 關(guān)鍵行動申明流圖