陳志 周佳奇 瞿小妹 周行濤 薛楓

資料患兒男性，11歲。因雙眼先天性白內(nèi)障術(shù)后近視增長過快2年就診于我院屈光?？??；純?年前(3歲)因雙眼先天性白內(nèi)障于我院在全身麻醉下行雙眼晶狀體切除+前段玻璃體切除+人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)前用A超測得雙眼眼軸長度分別為20.89 mm和20.43 mm，將角膜曲率半徑7.80 mm代入SRK/T公式預(yù)測人工晶狀體度數(shù)，將術(shù)后目標(biāo)屈光度設(shè)為+5.00 D，得到雙眼人工晶狀體度數(shù)分別為24.53 D和26.28 D，故術(shù)中雙眼分別植入24.50 D和26.00 D的博士倫Akreos-Adapt人工晶狀體。手術(shù)過程順利，術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液雙眼3次/d抗炎，術(shù)后情況穩(wěn)定。

患兒術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，驗(yàn)光結(jié)果：右眼+1.50 DS/-1.50 DC×175°→0.5，左眼0/-1.50 DC×30°→0.5；術(shù)后2年驗(yàn)光結(jié)果：右眼-0.25 DS/-1.50 DC×180°→0.8-1，左眼-1.00 DS/-1.75 DC×20°→0.8-1。隨后患兒失訪。8歲(術(shù)后5年)時(shí)因?yàn)殡p眼遠(yuǎn)視力下降就診。屈光度：右眼-2.25 DS/-1.50 DC×170°→1.0-1，左眼-3.75 DS/-2.00 DC×10°→1.0-1；雙眼眼軸長度分別為22.26 mm和22.71 mm。由于患兒已到學(xué)齡，給予單光框架眼鏡矯正遠(yuǎn)視力，視近時(shí)不戴鏡。11歲復(fù)查時(shí)，屈光度：右眼-3.50 DS/-1.50 DC×170°→1.0-1，左眼-7.00 DS/-2.00 DC×15°→0.9-1；雙眼眼軸長度分別為22.71 mm和23.70 mm。鑒于患兒近視進(jìn)展過快，進(jìn)行裂隙燈眼表、角膜地形圖(圖1)、角膜直徑等檢查后驗(yàn)配角膜塑形鏡。根據(jù)檢查和試戴結(jié)果，給予44.00/-3.00/10.6和43.75/-5.00/10.6的四弧反幾何設(shè)計(jì)角膜塑形鏡(歐幾里得，美國)作為處方鏡片。戴鏡2周復(fù)診時(shí)，右眼裸眼視力為1.0，遠(yuǎn)屈光度為平光；左眼裸眼視力為0.5，遠(yuǎn)屈光度為-2.00 DS→1.0，近視力J1。角膜地形圖切向屈光力差異圖顯示雙眼角膜塑形位置居中(圖2)。配戴角膜塑形鏡4個(gè)月和1年復(fù)診時(shí)的屈光度、視力和角膜地形圖穩(wěn)定。1年時(shí)雙眼眼軸長度分別為22.78 mm和23.77 mm。術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的雙眼屈光度、矯正視力和眼軸長度等情況見表1。

圖1. 雙眼配戴角膜塑形鏡前角膜地形圖

討論(1)先天性白內(nèi)障術(shù)后屈光發(fā)育。該病例患兒在白內(nèi)障術(shù)后的2年內(nèi)屈光度相對(duì)穩(wěn)定，保持緩慢的正視化。目前研究[1]認(rèn)為，先天性白內(nèi)障術(shù)后手術(shù)眼的眼軸增長與健康的非手術(shù)眼差異不明顯，但取決于兩者的術(shù)前差異，術(shù)前眼軸越短的術(shù)后增長越快。術(shù)后植入人工晶狀體與否對(duì)眼軸增長的影響也有爭議。一些研究認(rèn)為，植入人工晶狀體比不植入人工晶狀體眼軸增長更快，而其他研究則得出相反的結(jié)論[2]。白內(nèi)障術(shù)后植入人工晶狀體和配戴框架眼鏡/角膜接觸鏡對(duì)眼軸發(fā)育影響的差異可能來自于以下因素：①人工晶狀體眼平均接受手術(shù)的次數(shù)更多，術(shù)中產(chǎn)生的某些化學(xué)遞質(zhì)可能對(duì)眼軸發(fā)育有影響，比如前列腺素[3]；②光學(xué)效果，尤其是視網(wǎng)膜離焦可能不同。視網(wǎng)膜離焦在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)對(duì)眼球發(fā)育有重要影響[4]。本病例患兒雙眼同時(shí)接受白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入術(shù)，預(yù)留遠(yuǎn)視度數(shù)相同，但在7～9歲期間左眼近視增長速度明顯快于右眼，原因有待進(jìn)一步闡明。

圖2. 雙眼配戴角膜塑形鏡2周角膜地形圖 A為右眼，B為左眼；左上為配戴角膜塑形鏡前，左下為配戴后，右為配戴后前切向屈光力差異圖

時(shí)間點(diǎn)年齡(歲)眼別屈光度(D)矯正視力眼軸長度(mm)術(shù)前3右--20.89左--20.43術(shù)后6個(gè)月3.5右+1.50 DS/-1.50 DC×175°0.5-左0/-1.50 DC×30°0.5-術(shù)后2年5右-0.25 DS/-1.50 DC×180°0.8-1-左-1.00 DS/-1.75 DC×20°0.8-1-術(shù)后5年8右-2.25 DS/-1.50 DC×170°1.0-122.26左-3.75 DS/-2.00 DC×10°1.0-122.71術(shù)后8年11右-3.50 DS/-1.50 DC×170°1.0-122.71左-7.00 DS/-2.00 DC×15°0.9-123.70角膜塑形術(shù)后1年12右PL1.022.78左-2.00 DS1.0 (J1)23.77

注：“-”示無此項(xiàng)

(2) 人工晶狀體眼的屈光矯正。關(guān)于先天性白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體度數(shù)的選擇和植入時(shí)機(jī)存在很大爭議，但總體原則是，越早植入人工晶狀體，需保留遠(yuǎn)視度數(shù)越多。比如，6周齡以內(nèi)預(yù)留+8 D，6周齡～1歲以內(nèi)預(yù)留+6 D，1～5歲預(yù)留度數(shù)依次遞減。但即使預(yù)留了遠(yuǎn)視度數(shù)，術(shù)后仍會(huì)有相當(dāng)一部分患兒隨生長發(fā)育出現(xiàn)明顯近視。該病例患兒在術(shù)后未出現(xiàn)預(yù)期的遠(yuǎn)視屈光度，可能與術(shù)前低估角膜屈光力有關(guān)：進(jìn)行人工晶狀體度數(shù)預(yù)測時(shí)，代入的角膜曲率半徑7.80 mm是成人平均角膜曲率半徑，而該患兒在驗(yàn)配角膜塑形鏡時(shí)(10歲)角膜頂點(diǎn)屈光力仍分別有45.60 D和46.50 D(圖2)，遠(yuǎn)大于默認(rèn)曲率半徑(7.80 mm)所對(duì)應(yīng)的43.25 D，這是造成患兒術(shù)后無足夠遠(yuǎn)視儲(chǔ)備、早發(fā)近視的重要原因。

由于人工晶狀體眼無調(diào)節(jié)力，雙眼手術(shù)的患兒需配戴雙光鏡或漸進(jìn)多焦鏡同時(shí)維持遠(yuǎn)近視力，用單眼視設(shè)計(jì)方案矯正則鮮有報(bào)道。本例患兒在10歲時(shí)出現(xiàn)了明顯的屈光參差(右眼-3.5 D、左眼-7.0 D)，我們選擇用角膜塑形鏡全矯患者右眼屈光不正，左眼欠矯-2.0 D，達(dá)到右眼視遠(yuǎn)-左眼視近的單眼視矯正目的，是先天性白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體眼屈光不正值得嘗試的矯正方案，其對(duì)遠(yuǎn)期雙眼視功能的影響尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，該患兒也未保留相關(guān)臨床資料，有待進(jìn)一步研究。

(3) 近視進(jìn)展的控制。該患兒在8～10歲2年不到的時(shí)間內(nèi)雙眼近視屈光度分別增加-1.25 D和-3.25 D，眼軸分別增長0.45 mm和0.99 mm，其中左眼屈光發(fā)育速度明顯快于正常同齡近視兒童[5]。近視發(fā)生與發(fā)展的具體機(jī)制尚未闡明，但比較肯定的是，青少年近視進(jìn)展同時(shí)受到遺傳和環(huán)境因素影響。目前，有效減緩近視進(jìn)展的方案有藥物和光學(xué)方法。其中，以阿托品為代表的藥物干預(yù)方法可能通過阻滯M受體影響鞏膜重塑，從而延緩眼軸增長，但在高濃度(1%)劑量使用停藥后的反彈效應(yīng)明顯，且有睫狀肌麻痹、擴(kuò)瞳的副作用[6]，對(duì)本病例的人工晶狀體眼顯然不適用；而低濃度阿托品(0.01%)對(duì)人工晶狀體眼的近視控制效果尚無報(bào)道，也無法解決患者的屈光參差問題。光學(xué)方法中，控制近視最有效的方法是角膜塑形鏡。

角膜塑形鏡是一種反幾何設(shè)計(jì)的硬性透氣性角膜接觸鏡，通過夜戴方式矯正中低度近視，使配戴者白天在不戴鏡的情況下?lián)碛星逦囊暳?。根?jù)Smith[7]對(duì)多項(xiàng)對(duì)照研究的統(tǒng)計(jì)分析，長期配戴角膜塑形鏡(2年及以上)的近視青少年眼軸增長與配戴單光框架眼鏡相比平均減緩41.7%。多項(xiàng)研究提示，角膜塑形鏡控制近視進(jìn)展的原理可能與改變周邊視網(wǎng)膜離焦的作用有關(guān)，但沒有直接證據(jù)證實(shí)這種因果關(guān)系。

該病例患兒在配戴角膜塑形鏡后的1年內(nèi)雙眼眼軸增長均為0.07 mm，較其配戴角膜塑形鏡前明顯減緩。但我們未檢測該患兒配戴角膜塑形鏡前后的周邊視網(wǎng)膜離焦?fàn)顟B(tài)，因此其眼軸增長延緩的原因有待進(jìn)一步研究。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，新加坡和中國香港等地區(qū)華人青少年在8～11歲之間平均每年近視屈光度增加-0.56～0.68 D，眼軸增長0.30～0.32 mm，相比之下該病例患兒在配戴角膜塑形鏡后眼軸增長明顯減緩，但仍需更長期的觀察。

本病例提示，用角膜塑形鏡矯正先天性白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體眼近視是安全的，對(duì)中度近視全矯、高度近視欠矯的單眼視矯正方法不僅可以使患者在白天不借助其他矯正鏡片的情況下?lián)碛辛己玫倪h(yuǎn)近視力，而且能有效控制近視進(jìn)展，是一種值得嘗試的屈光矯正方案。