任安虎

（河北省涉縣醫(yī)院麻醉科，河北涉縣 056400）

靶控輸注技術(shù)用于兒童咪唑安定氯胺酮靜脈復合麻醉的臨床研究

任安虎

（河北省涉縣醫(yī)院麻醉科，河北涉縣 056400）

目的：探討靶控輸注（TCI）咪唑安定復合氯胺酮用于小兒麻醉的可行性和安全性。方法：回顧性分析我院2010年6～7月外科收治住院的擇期手術(shù)患兒30例臨床資料。結(jié)果：①麻醉后低氧血癥（SpO2＜95%）的發(fā)生率在K組、MK組分別是6.67%、13.33%，無SpO2低于90%的病例；②TCI咪唑安定（200 ng/ml）復合氯胺酮時，K組和MK組氯胺酮的用量分別為（15.58±4.12）mg/kg和（8.65±1.54）mg/kg，減少44.49%；K組和MK組術(shù)后躁動，惡心嘔吐發(fā)生率分別為20.00%和6.67%（P＜0.05）。結(jié)論：TCI咪唑安定200 ng/ml用于兒童靜脈麻醉是安全可行的，循環(huán)呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率低。

靶控輸注；咪唑安定；氯胺酮；兒童；麻醉

氯胺酮與咪唑安定配伍應(yīng)用能加強相互的麻醉誘導作用，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更完善。是否可以將靶控輸注（target controlled infusion,TCI）技術(shù)用于小兒咪唑安定與氯胺酮復合麻醉并克服單次用藥的不足尚未見有關(guān)報道。盡管現(xiàn)在臨床應(yīng)用的通用型TCI泵可以進行小兒靶控輸注，因其多選用成人藥代動力學模型，其準確性也受到質(zhì)疑。在認真研究了小兒藥代動力學特點后，筆者依據(jù)患兒年齡分布比例擴大中央室容量，擇期手術(shù)和檢查的1～15歲患兒應(yīng)用的結(jié)果，臨床效果滿意。筆者通過對2010年6～7月外科收治住院的擇期手術(shù)患兒30例進行觀察，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料根據(jù)我院2010年6～7月外科收治住院的擇期手術(shù)患兒30例，其中，男12例，女18例；ASAⅠ～Ⅱ級；年齡（3.0±2.2）歲；體重（21.3±12.1）kg。排除標準：過度肥胖兒，嚴重心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。隨機分為兩組，每組15例，K組（15例）單用氯胺酮靜脈麻醉，MK組（15例）TCI咪唑安定復合氯胺酮靜脈麻醉。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

常規(guī)術(shù)前準備，患兒均行術(shù)前4 h禁食，2 h禁水?；純喝胧中g(shù)室后，開放靜脈通路，不合作患兒，手術(shù)開始前用阿托品（0.01 mg/kg）及復方冬眠靈。用量以氯丙嗪1 mg/kg體重計算（體重＞25 kg者僅用25 mg），術(shù)前30 min肌注?；純喊察o入睡后，面罩給氧，備口咽通氣道。監(jiān)測血壓 （BP）、心率（HR）、脈搏、血氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率（R）。連接國產(chǎn)思路高TCI-I型靶控輸注泵，K組：給予氯胺酮（由連云港恒瑞制藥有限公司提供，規(guī)格：100 mg/2 ml每支）2 mg/kg誘導劑量靜注后，以2.0 mg/（kg·h）開始泵入氯胺酮，術(shù)中根據(jù)麻醉需要調(diào)節(jié)泵入速度。MK組：以200 ng/ml（效應(yīng)室靶濃度）開始TCI咪唑安定（由徐州恩華藥液集團有限公司提供，規(guī)格：10 mg/2 ml每支）切皮前給予氯胺酮1.5 mg/kg靜脈誘導量后，以1.5 mg/（kg·h）持續(xù)開始泵入氯胺酮，術(shù)中根據(jù)麻醉需要調(diào)節(jié)氯胺酮的泵入速度。如果患兒SpO2＜95%，給予面罩吸氧，必要時輔助呼吸；術(shù)中按需補充血容量；嚴密觀察上述指標，手術(shù)結(jié)束未清醒患兒送恢復室，記錄藥物總量及蘇醒時間。

1.3 麻醉監(jiān)測

1.3.1 全程監(jiān)測記錄患兒HR、SBP、DBP、SpO2。

1.3.2 記錄用藥時間、TCI值、切皮時間，患兒術(shù)中肢動、吞咽、流淚等體動反應(yīng)。

1.3.3 判斷麻醉深淺的臨床指標：出現(xiàn)肢動、頭動、呻吟、吞咽、睜眼等主動反應(yīng)，判為麻醉淺。流淚、心率加快等不列入主動反應(yīng)指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)由SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用百分數(shù)或例數(shù)表示。組間數(shù)據(jù)采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患兒年齡、性別比例、體重、病種及手術(shù)時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 呼吸系統(tǒng)的變化

K組、MK組低氧血癥(SpO2＜95%)發(fā)生率分別為6.67%、13.33%，無SpO2低于90%的患兒，見表2。

表1 兩組患兒一般資料比較(±s，n=15)

表1 兩組患兒一般資料比較(±s，n=15)

組間比較，P＞0.05

組別 年齡(歲) 性別（男/女）8.24±1.21 8.31±1.25 K組四肢（例）MK組會陰部（例）9/6 10/5體重(kg) 19.26±4.35 19.31±4.26腹部（例）手術(shù)時間(min) 7 6 4 5 4 4 45.53±9.35 48.74±8.92

表2 兩組患兒麻醉后SpO2的變化[n（%）]

2.3 循環(huán)系統(tǒng)的變化

兩組患兒HR、SBP、DBP在用藥前差異無統(tǒng)計學意義，麻醉后K組、MK組HR、SBP、DBP均有所降低，但統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

本研究中兩組患者的麻醉維持量，對切皮運動反應(yīng)發(fā)生率見圖1；需單次追加用藥加深麻醉的比例（對照組40%，觀察組0）；維持期間運動反應(yīng)發(fā)生率見圖2。

表3 兩組患兒麻醉前后的循環(huán)變化(±s，n=15)

表3 兩組患兒麻醉前后的循環(huán)變化(±s，n=15)

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2.4氯胺酮用量及術(shù)后不良反應(yīng)

K組和MK組應(yīng)用氯胺酮的量分別為（15.58±4.12）mg/kg和（8.65±1.54）mg/kg，MK組比K組減少44.49%，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。K組中有3例(20.00%)，MK組中有1例(6.67%)發(fā)生躁動、惡心嘔吐。見表4。

表4 兩組患兒氯胺酮的用量、術(shù)后副反應(yīng)比較

3 討論

TCI的特點：當靜脈全麻藥血中濃度達到滿意時，藥液輸注速度自動調(diào)節(jié)，無需再調(diào)控，從而避免了計算輸注速度，使靜脈麻醉使用更方便，易于調(diào)控Targetconc，基于患者實際或預期的反應(yīng)輸注系統(tǒng)能迅速給藥達到預期血中濃度，并按要求自動控制加以維持TCI系統(tǒng)主要部分。①所用藥物的藥代模式；②人群藥代參數(shù)資料；③輸液泵和微機硬件；④微機程序和模擬(來自藥代模式)轉(zhuǎn)換至輸注控制系統(tǒng)；⑤選擇藥代模式和模擬以決定TCI系統(tǒng)進行工作，TCI系統(tǒng)操作簡便。原理：與吸入全麻實施相似設(shè)置所需血中濃度(Tagetbloodconc)按手術(shù)刺激調(diào)節(jié)需要的濃度，易于測定麻醉濃度，通過TCI系統(tǒng)使血中濃度成比例地變化。TCI方法：避免血中濃度過高，維持循環(huán)平穩(wěn)，減少呼吸抑制。采用特殊輸注泵“Diprifusor”使用異丙酚藥代模塊，輸入所需血中濃度→得出異丙酚輸注速度[mg/（kg·min或h）]→自動調(diào)控輸注泵工作→設(shè)置新的所需血中濃度，調(diào)節(jié)麻醉濃度→自動調(diào)控給藥速度。

本研究采用TCI技術(shù)對兒童實施咪唑安定復合氯胺酮麻醉，維持咪唑安定為恒定血藥濃度而根據(jù)需要調(diào)節(jié)氯胺酮的用藥速率，取得了良好的麻醉效果。以咪唑安定效應(yīng)室藥物濃度為目標濃度，克服了通常以血藥濃度為目標濃度所帶來的濃度差異和時間差異的缺點。氯胺酮小劑量能發(fā)揮強效鎮(zhèn)痛作用，起效和作用持續(xù)時間與異丙酚類似，但易引起交感神經(jīng)興奮，導致心率加快、血壓增高、術(shù)后蘇醒期常有惡夢等不愉快精神癥狀等。該藥在臨床起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時，對維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定有作用，此外還可提高患兒蘇醒質(zhì)量。

本研究兩種藥物均有呼吸抑制作用，應(yīng)用中應(yīng)注意呼吸管理。所表現(xiàn)的心血管效應(yīng)仍以抑制為主，尤其是心率下降，而兒童心血管主要以加快心率作為代償手段，因此術(shù)中調(diào)控心率是必要的。目前的靜脈麻醉藥較多，且大多可有效地用于靜脈麻醉誘導和維持，但尚沒有一種能提供完善的麻醉而不產(chǎn)生不良反應(yīng)和恢復延遲的方法，因此有必要聯(lián)合使用催眠、遺忘、鎮(zhèn)痛、肌松藥等以滿足每個患者的需要。

綜上所述，TCI咪唑安定200 ng/ml復合小劑量氯胺酮用于兒童麻醉是安全可行的，可明顯減少氯胺酮用量以及該藥引起的術(shù)后躁動、惡心嘔吐等副反應(yīng)，是小兒腹部及四肢手術(shù)的一種理想麻醉方法，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical study of TCI technology for children with combined anesthesia of Midazolam and Ketamine

REN Anhu
(Department of Anesthesia,Shexian Hospital of Hebei Province,Shexian 056400,China)

Objective:To investigate the feasibility and safety for pediatric anesthesia of TCI Midazolam combined with Ketamine.Methods:The clinical datas of 30 cases elective surgery in children in our hospital from June 2010 to July were retrospectively analyzed.Results:①The incidence of Anesthesia hypoxemia (SpO2＜95%)in K group and MK group was 6.67%,13.33%respectively,non SpO2less than 90%of cases;②TCI Midazolam(200 ng/ml)compound Ketamine,the dosage of Ketamine K group and MK group was(15.58±4.12)mg/kg and(8.65±1.54)mg/kg respectively,decreased 44.49%; the incidence of postoperative dysphoria,nausea and vomiting of K group and MK group was 20.00%and 6.67% (P＜0.05).Conclusion:TCI Midazolam 200 ng/ml intravenous anesthesia for children is safe and feasible,incidences of adverse reaction of circulatory and respiratory system are low.

Target controlled infusion;Midazolam;Ketamine;Children;Anesthesia

R614

A

1673-7210（2011）02（c）-031-03

2010-12-24）