汪彤彤 鄭德群

296例高血壓性腦出血顯微外科微創(chuàng)治療分析

汪彤彤 鄭德群

目的探討高血壓性腦出血患者采用顯微外科聯(lián)合小骨窗微創(chuàng)治療后的效果，指導(dǎo)臨床術(shù)式選擇。方法回顧性分析單純小骨窗手術(shù)139例，顯微外科聯(lián)合小骨窗微創(chuàng)手術(shù)157例，按照顱內(nèi)血腫清除率、術(shù)后大面積腦梗死發(fā)生率評(píng)定手術(shù)效果，按照日常生活能力表(ADL)分級(jí)評(píng)定預(yù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果術(shù)后血腫殘留、術(shù)后大面積腦梗死發(fā)生率和預(yù)后分級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯微外科聯(lián)合小骨窗組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于單純小骨窗手術(shù)組。結(jié)論顯微外科聯(lián)合小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血，能提供良好的照明和視野，并且提高病變的放大視覺(jué)效果，能夠直視下清除血腫，提高血腫清除率，減少了術(shù)后大面積腦梗死的發(fā)生，有利于改善患者預(yù)后。

顱內(nèi)出血;微創(chuàng)神經(jīng)外科;微骨窗入路

高血壓腦出血是病死率和致殘率都較高的疾病，早期病死率可高達(dá)49.4%，腦深部出血死殘率更高。目前對(duì)于高血壓腦出血是否行手術(shù)治療仍持不同意見(jiàn)，Mendelow［1］的研究表明早期手術(shù)治療和保守治療對(duì)于預(yù)后無(wú)明顯差異，尤其對(duì)于深部血腫和腦干血腫，外科手術(shù)效果不佳，但是仍有大多數(shù)研究表明，高血壓性腦出血外科治療的療效確切［2］，目的是采用適當(dāng)?shù)男g(shù)式，及時(shí)清除血腫緩解或解除腦受壓，同時(shí)避免任何不必要的腦損傷與由此造成或加重的傷殘，達(dá)到在挽救生命的同時(shí)，降低殘廢率和提高生存質(zhì)量。本院曾采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，取得滿意效果［3］，在此基礎(chǔ)上引入顯微外科技術(shù)，療效顯著，明顯改善患者預(yù)后，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入標(biāo)準(zhǔn):高血壓自發(fā)性腦出血，出血量＞30 m l，手術(shù)在腦出血后24 h以?xún)?nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):存在凝血功能障礙者;因腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中引起的出血;腦干和單純腦室內(nèi)出血;伴嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)性疾病;有同側(cè)卒中史，并遺留肢體功能障礙者。本院2006年1月至2009年12月共行出血性腦卒中手術(shù)296例，其中男157例，女139例;年齡42～81歲，平均(62.7±13.9)歲。其中采用單純小骨窗手術(shù)139例，小骨窗聯(lián)合顯微外科技術(shù)手術(shù)157例，組間臨床資料對(duì)比見(jiàn)表1。影像學(xué)資料:頭顱CT示腦葉皮層下出血76例，殼核出血157例，丘腦出血27例，小腦出血36例。血腫量根據(jù)多田氏公式計(jì)算，30～60 m l者127例，60～90 m l者143例，＞90 m l者26例。

1.2 手術(shù)方法 ①小骨窗開(kāi)顱:根據(jù)CT掃描標(biāo)記血腫最大層面距皮層最近點(diǎn)，避開(kāi)重要功能區(qū)及大血管，頭皮作長(zhǎng)約4 cm直切口或6 cm弧行切口，切開(kāi)頭皮各層，直達(dá)顱骨，顱骨鉆孔后擴(kuò)大骨窗直徑約3 cm，電灼硬膜后懸吊硬膜，星狀剪開(kāi)硬膜，切開(kāi)皮層止血后用窄腦壓板分離腦組織，直達(dá)血腫腔，吸除血腫，血腫腔內(nèi)出血點(diǎn)用雙極電凝止血，血腫清除后用明膠海綿或速即紗貼覆血腫腔壁，置多孔引流管于血腫腔，術(shù)后對(duì)癥治療;②小骨窗開(kāi)顱聯(lián)合顯微外科技術(shù):進(jìn)顱方式同前，進(jìn)顱后蛇形牽開(kāi)器牽開(kāi)顯露血腫，在顯微鏡輔助直視下利用顯微器械吸除血腫和止血，術(shù)后對(duì)癥治療同小骨窗開(kāi)顱組。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照顱內(nèi)血腫清除率、術(shù)后大面積腦梗死發(fā)生率評(píng)定手術(shù)效果，按照日常生活能力表(ADL)分級(jí)評(píng)定預(yù)后(將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)歸為預(yù)后良好，Ⅳ、Ⅴ級(jí)歸為預(yù)后不良)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)兩組間臨床資料比較和手術(shù)方式療效評(píng)定比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間臨床資料對(duì)比顯示:兩組間年齡、高血壓病史和術(shù)前合并癥、GCS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;術(shù)后血腫殘留、術(shù)后大面積腦梗死發(fā)生率和預(yù)后分級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，小骨窗聯(lián)合顯微手術(shù)組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于單純小骨窗手術(shù)組，P＜0.05。(具體見(jiàn)表 1、2)

表1 兩種手術(shù)方式患者臨床資料比較(例，%)

表2 兩種手術(shù)方式患者療效評(píng)定比較(例，%)

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)，比較公認(rèn)一旦高血壓性腦出血確診，手術(shù)指征明確，需超早期 (＜6 h)手術(shù)治療。高血壓性腦出血一般在出血后30 min形成血腫，6～7 h后血腫周?chē)哪X組織由于血液凝固過(guò)程產(chǎn)生的凝血酶、紅細(xì)胞溶解產(chǎn)生的鐵離子等都會(huì)繼發(fā)腦水腫，誘發(fā)自噬等導(dǎo)致腦損傷加重［4］，且隨著時(shí)間的增加而加重，臨床癥狀不斷惡化，血腫周?chē)５哪X組織由近及遠(yuǎn)地發(fā)生海綿樣變性和壞死等一系列病理生理變化。因此，在腦出血發(fā)生后＜6 h手術(shù)，即在不可逆損害發(fā)生之前，阻斷了繼發(fā)性細(xì)胞毒性損害的惡性循環(huán)。

3.2 手術(shù)方式的選擇 目前高血壓性腦出血的外科手術(shù)方法主要有傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、CT引導(dǎo)定向血腫吸引術(shù)和微骨窗入路血腫清除術(shù)三種。傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)能在直視下清除血腫，充分減壓，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，剪開(kāi)硬膜后，由于顱內(nèi)高壓使腦組織迅速疝出骨窗造成局部腦挫傷或局部缺血，對(duì)深及重要功能區(qū)血腫療效差，術(shù)后并發(fā)癥多，致殘率高，僅適用于出血量大，腦疝形成需要去骨瓣減壓的患者。近年來(lái)迅速發(fā)展的CT引導(dǎo)定向血腫吸引術(shù)可清除血腫，降低顱內(nèi)壓，盡早恢復(fù)腦功能，從而降低病死率和致殘率。立體定向血腫抽吸術(shù)具有定位精確、腦損傷小、不需全麻、安全性高、手術(shù)快捷、術(shù)后恢復(fù)快、病死率低等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合高齡危重、不能耐受開(kāi)顱手術(shù)的患者［5］，如病情危急，可以在急診室或病床邊進(jìn)行，對(duì)于正常腦組織干擾及損傷小，但即使在CT引導(dǎo)下，也只是盲穿，且無(wú)法止血，釋放部分血腫僅能緩解顱內(nèi)高壓，特別是不易清除早期較硬血腫，其直接后果是不能及時(shí)有效降低顱內(nèi)壓，阻斷血腫分解產(chǎn)物造成的繼發(fā)性腦損害，術(shù)后反復(fù)使用尿激酶注入血腫腔，增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，對(duì)血腫較大或已有腦疝患者不適用。隨著顯微外科等技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)準(zhǔn)確性不斷提高，對(duì)腦組織的損傷已大大減少，高血壓性腦出血已趨向于微創(chuàng)手術(shù)治療。趙繼宗等［6］對(duì)2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究表明，血腫量大小不是影響手術(shù)方式選擇的決定因素，傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組3個(gè)月的病死率高于微骨窗組和立體定向吸引組，而微骨窗組和立體定向吸引組術(shù)后多項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)組，三種手術(shù)方式的療效及預(yù)后對(duì)比(GOS、Karnofsky預(yù)后評(píng)分、Barthel評(píng)分、合并癥、優(yōu)良率等)顯示，微骨窗入路和立體定向吸引組的效果優(yōu)于傳統(tǒng)組，應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)清除腦內(nèi)血腫，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后優(yōu)良率。結(jié)合本院小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)139例，我們體會(huì)到該術(shù)式符合微創(chuàng)手術(shù)原則，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，進(jìn)顱快，定位準(zhǔn)確，不僅手術(shù)切口小，腦損傷小，通過(guò)小骨窗開(kāi)顱，可在直視下清除血腫，且能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)及時(shí)止血，因切口較小，術(shù)中避免過(guò)度牽拉腦組織以免造成腦挫傷、腦水腫、腦梗死、腦出血等，進(jìn)入血腫區(qū)后用小吸引器緩慢持續(xù)吸引切忌大塊血腫快速清除，四周腦組織多可自行塌陷將血腫擠壓至手術(shù)野，不因術(shù)野小而影響暴露，可立即緩解由于血腫造成的顱內(nèi)壓增高或腦疝癥狀。但在超早期血腫尚未穩(wěn)定時(shí)，在沒(méi)有良好的止血、照明等手術(shù)條件及嫻熟的操作技術(shù)而行小骨窗消除血腫手術(shù)是較危險(xiǎn)的，我們體會(huì)到容易因止血不完善造成術(shù)后血腫殘留或再發(fā)，或電凝止血過(guò)度造成大面積腦梗死。在顯微鏡下采用顯微外科技術(shù)，能提供良好的照明和視野，并且提高病變的放大視覺(jué)效果，能夠直視下清除血腫，明確出血點(diǎn)，分離血腫后吸引器只吸除分離后血腫塊，這樣術(shù)中一般不會(huì)造成新的出血，而原出血點(diǎn)一般手術(shù)時(shí)均已凝固，所以術(shù)中很少有再出血，常用棉片壓迫止血就能達(dá)到較好的止血效果［7］;另外，鏡下能很好地區(qū)分血腫與周?chē)X組織及一些細(xì)小穿通動(dòng)脈，同時(shí)在清晰視野下有針對(duì)性的電凝止血能有效地減少對(duì)周邊腦組織及穿支血管的誤傷，從而做到了良好的腦保護(hù)，減少了術(shù)后大面積腦梗死的發(fā)生，血腫殘留＞10%發(fā)生率由15.8%下降至7.6%，術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死的發(fā)生率由8.6%下降至3.2%，患者預(yù)后有明顯差別。

3.3 術(shù)中和術(shù)后注意事項(xiàng) 高血壓性腦出血患者早期行手術(shù)治療能及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能最大程度的恢復(fù)，但早期術(shù)后的再出血及一系列并發(fā)癥卻是臨床中不可忽視的問(wèn)題。術(shù)后血壓升高可引起再出血已被臨床醫(yī)生所重視，但麻醉管理中常常忽略了患者麻醉清醒過(guò)程中的血壓波動(dòng)，以致發(fā)生術(shù)后再出血。麻醉過(guò)程中應(yīng)控制液體量的攝入，如沒(méi)有大出血，輸液量宜控制在1000～1500 m l左右，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥物，而不宜加大輸液量。在麻醉清醒過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物效果不佳時(shí)，可用快速利尿劑促進(jìn)尿量排出，減少血容量;麻醉逐漸清醒后，由于氣管插管存在，患者感極度不適，燥動(dòng)不安，引起血壓升高，吸痰等刺激使血壓進(jìn)一步升高，所以對(duì)于意識(shí)障礙不深的患者，建議盡早拔除氣管插管［8］。血腫腔內(nèi)置引流管觀察引流液情況能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后再出血，引流殘余血腫及血性腦脊液，減輕術(shù)后反應(yīng)。目前對(duì)于腦出血后腦損傷的研究表明紅細(xì)胞融解后引起腦組織損傷，發(fā)現(xiàn)鐵離子在腦組織中的潴留并通過(guò)過(guò)氧化機(jī)制是引起損傷的關(guān)鍵因素之一［9］。去鐵敏等鐵螯合劑清除鐵離子可以減輕融解紅細(xì)胞產(chǎn)生的對(duì)組織的破壞，為臨床治療提供了一條新的路徑。術(shù)后重視基礎(chǔ)疾病治療，加強(qiáng)呼吸道和皮膚管理，控制肺部感染，避免褥瘡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，均能改善預(yù)后。

神經(jīng)外科已經(jīng)由顯微神經(jīng)外科發(fā)展到微創(chuàng)神經(jīng)外科階段，小骨窗聯(lián)合顯微外科技術(shù)治療高血壓性腦出血是以最小創(chuàng)傷的操作、最大限度保護(hù)、恢復(fù)腦神經(jīng)功能，最大限度的為患者解決病痛，盡量減少醫(yī)源性損傷，代表了以人為本的人文主義文化，是“生物-心理-社會(huì)”新型醫(yī)療模式的一種表現(xiàn)。小骨窗聯(lián)合顯微外科技術(shù)治療高血壓性腦出血體現(xiàn)了明顯的優(yōu)越性，但是對(duì)于高血壓性腦出血患者，過(guò)分強(qiáng)調(diào)采用某種手術(shù)方式可能會(huì)加重病情或耽誤病情，因此我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者具體情況，如意識(shí)狀態(tài)、血腫量、出血部位，并結(jié)合全身狀況等因素選擇具體的手術(shù)方法。血腫量的大小不是我們選擇手術(shù)方式的惟一指標(biāo)，更重要的是考慮患者能耐受哪種手術(shù)方式和哪種手術(shù)方式更有效、安全。我們認(rèn)為只有正確運(yùn)用微創(chuàng)術(shù)理念，依據(jù)病情，對(duì)患者選擇進(jìn)行個(gè)體化治療，最大限度地恢復(fù)腦功能，減少腦損傷，才是治療高血壓腦出血的最佳手術(shù)策略。

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Therapeutic effect ofm icrosurgical technique with Key-hole approach for 296 cases of hypertensive in- tracranial hemorrhage

WANG Tong-tong，ZHENGDe-qun．Department of Brain surgery，Suzhou city Hospital in Anhui Province，Suzhou 234000，China

ObjectiveTo investigate themicrosurgical technique with Key-hole approach for hypertensive intracranial hemorrhage.Methods139 patients were operated only with Key-hole approach and 157 patients were operated with Key-hole approach with microsurgical technique，respectively.The clearance percentage，incidence rate ofmass area infarction，score of ADL were retrospectively analyzed and compared between two groups.ResultsThe clearance percentage and incidence rate ofmass area infarction in group with Keyhole approach with microsurgical technique were significantly lower than those in group only with Key-hole approach(15.8%vs 7.6%，8.6%vs 3.2%，bothP＜0.05);meanwhile，the score of ADL in group with Keyhole approach withmicrosurgical techniquewas significantly higher than another(70.7%vs59.7%，P＜0.05).ConclusionKey-hole approach withmicrosurgical technique can provide good illumination and the field of vision，enhances pathological change's enlargement vision effect，raises the haematoma clearance percentage，reduces the incidence rate ofmass area infarction，and improves prognosis of patients．

Intracranial hemorrhage;Hypertensive;Minimally invasive neurosurgery;Key-hole approach

234000 安徵省宿州市立醫(yī)院腦外科(汪彤彤);宿州市立醫(yī)院腦外科(鄭德群)