彭程 李勤 李培龍

老年患者全麻圍蘇醒期譫妄的臨床研究

彭程 李勤 李培龍

目的分析老年患者全身麻醉圍蘇醒期出現(xiàn)譫妄的誘發(fā)因素、產(chǎn)生機(jī)制、臨床特點(diǎn)及處理。方法采用前瞻性研究的方法研究全身麻醉的老年患者圍蘇醒期出現(xiàn)譫妄的臨床資料，并提出相應(yīng)的防治措施。結(jié)果譫妄的易感因素為術(shù)前存在系統(tǒng)性疾病、情緒上存在焦慮和腦缺氧;誘發(fā)因素為麻醉深度控制不當(dāng)、術(shù)中因各種因素造成的缺血、缺氧、部分藥物使用過(guò)量或不足;結(jié)論 術(shù)前加強(qiáng)訪視，了解患者全身情況、加強(qiáng)心理護(hù)理;術(shù)中確保輸液通道暢通并積極準(zhǔn)備搶救藥品;完善麻醉管理，消除誘發(fā)因素;明確診斷后及時(shí)規(guī)則使用氟哌利多;防止意外傷害事件發(fā)生。

老年患者;全身麻醉;圍蘇醒期;譫妄;認(rèn)知障礙

老年患者全麻圍蘇醒期譫妄發(fā)生率高達(dá)15% ～25%［1］，隨著社會(huì)老齡化，更多的老年患者需接受手術(shù)治療，故如何預(yù)防全麻恢復(fù)期譫妄的發(fā)生是非常重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將接受中上腹部普外科手術(shù)的老年患者隨機(jī)分成兩組，每組50例，兩組病例均為男25例、女25例、年齡65～89歲，術(shù)前及家族均無(wú)精神疾病病史(見(jiàn)表1)。

表1

1.2 麻醉及監(jiān)測(cè) 入室后即對(duì)患者進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)心率、脈氧、血壓正常后即行麻醉誘導(dǎo):依次靜脈給予丙泊酚1.5 mg/kg，推注芬太尼0.1 mg，萬(wàn)科松0.1 mg/kg.經(jīng)口腔明視下進(jìn)行氣管插管。麻醉維持:采用異氟醚吸入，間斷給予萬(wàn)科松。

1.3 譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分方法 美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版(DSM-Ⅳ)包含了譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:意識(shí)混亂(對(duì)環(huán)境的知曉和注意力下降);認(rèn)知改變(如記憶缺失、定向力錯(cuò)亂和語(yǔ)言混亂)或認(rèn)知障礙(如視覺(jué)假象、幻覺(jué));快速發(fā)作(數(shù)小時(shí)到數(shù)天)和每天病程波動(dòng);存在誘發(fā)因素或藥物中毒及撤退的證據(jù)。

1.4 譫妄的處理 本文根據(jù)上述譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診后，迅速采取了如下處理:充分給氧:對(duì)于血壓、心率平穩(wěn)的患者，靜脈注射氟哌利多0.02～0.025 mg/kg，同時(shí)復(fù)合靜脈注射異丙酚0.4～0.5 mg/kg:對(duì)于低血壓、心率極不平穩(wěn)的患者，靜注咪唑安定0.05～0.10 mg/kg并維持循環(huán)穩(wěn)定:必要時(shí)推注芬太尼2 ug/kg;缺氧患者用藥后面罩給氧;心動(dòng)過(guò)速及高血壓患者對(duì)癥處理。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 本文數(shù)據(jù)資料均采用SPSS11.5軟件處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組發(fā)生圍蘇醒期譫妄的患者明顯多于B組。

2.2 兩組內(nèi)出現(xiàn)圍蘇醒期譫妄的患者男性比女性多。

2.3 麻醉過(guò)程中循環(huán)系統(tǒng)擾動(dòng)較大的患者出現(xiàn)圍蘇醒期譫妄的比例較高。

2.4 兩組發(fā)生圍蘇醒期譫妄的患者與手術(shù)時(shí)間、出血量有關(guān)。

2.5 經(jīng)上述處理后患者基本恢復(fù)安靜。用藥期間，均未發(fā)現(xiàn)有明顯的錐體外系反應(yīng)。無(wú)過(guò)敏性皮疹、低血壓等短暫反應(yīng)表現(xiàn)(見(jiàn)表2)。

表2 譫妄患者的相關(guān)因素(n=100)譫妄術(shù)前因素

3 討論

3.1 全麻恢復(fù)期譫妄的臨床特點(diǎn) 本文病例有以下特點(diǎn):①兩組內(nèi)出現(xiàn)圍蘇醒期譫妄的患者男性比女性多。②麻醉前均精神緊張，表明譫妄的發(fā)生可能與心理應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。③麻醉過(guò)程中循環(huán)系統(tǒng)擾動(dòng)較大的患者出現(xiàn)圍蘇醒期譫妄的比例較高，主要見(jiàn)于吸入全麻且術(shù)畢多存在麻醉過(guò)淺等誘因［3］。

3.2 預(yù)防及治療 ①應(yīng)以預(yù)防為主，提高麻醉醫(yī)生及臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí).做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備［4］。②加強(qiáng)術(shù)前訪視及談話，盡量減輕患者恐懼心理。③最大程度地改善患者的內(nèi)科伴發(fā)病(如高血壓、冠心病和糖尿病等)。④術(shù)中完善麻醉管理，特別是鎮(zhèn)痛完全及控制應(yīng)激反應(yīng).把握好氣管拔管時(shí)機(jī)［5］。

［1］王曉濱，黃公怡，李維斌，等.老年患者手術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2003，22(2):126-128．

［2］MARGIOTYA A，BIANCHETYIA，RANLERIP，et al.Clinical characteristics and risk factors of delirium indemented and not demented elderly medical inpatients.JNutr Health Aging，2006，10(6):535-539．

［3］曾因明主譯.米勒麻醉學(xué).第6版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:2441-2447．

［4］盧世臣，張曉艷.老年性譫妄病人的護(hù)理.山東精神醫(yī)學(xué)，2001，14(4):263-264．

［5］Matsushita T，Matsushima E，Maruyama M.Early de-tection of postoperative delirium and confusion in a surgical ward using the NEECHAM confusion scale.General Hospital Psychiatry，2004，26(2):158．

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