蘆琦

急性闌尾炎和闌尾膿腫的超聲診斷

蘆琦

急性闌尾炎是外科急腹癥之一，尤其是兒童，難以獲得病史，易與其他病混淆，假陽性率可以達32%以上。用高頻線陣探頭及熟練技術(shù)診斷闌尾炎，探頭頻率一般用5～7.5 MHz，操作時逐漸增加探頭壓力，使氣體充盈的腸襻自右下腹和最痛點移位。這種方法可以縮短探頭和闌尾的距離。

闌尾是開口于盲腸的蚯蚓狀盲管，粗細長短不一，一般長5～7 cm，直徑0.5～0.6 cm。其開口于盲腸處的黏膜皺襞稱Gerlach瓣。因開口狹小，蠕動緩慢，又是盲腸中之盲管，所以極易堵塞。超聲顯示，右髂窩處沿闌尾長軸探測呈管狀結(jié)構(gòu)，橫切時呈靶形，壁是低回聲，中心是強回聲。闌尾外徑一般不超過0.6 cm(圖1)。根部外徑正常位0.5～1.0 cm(圖2)，一般不超過1.2 cm。超聲診斷急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn):①最大外徑＞0.6 cm;②肌層厚達0.3 cm(圖3);③闌尾糞石存在;④闌尾區(qū)壓痛。彩超發(fā)現(xiàn)發(fā)炎闌尾壁的血流量增加。該指標(biāo)對闌尾炎有特異性，適用于成人和兒童。

圖1 正常闌尾在回盲部呈細管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)徑0.5 cm，壁薄，均勻，腔內(nèi)透聲好，可見長度4.3 cm。圖2 闌尾呈V型彎曲，根部內(nèi)徑＜0.6 cm，++顯示彎曲后闌尾的長度。圖3 男28歲，右下腹痛伴麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛，血象高?！@示粗大的闌尾，壁厚、層次不清楚?！久ざ说墓芮?。超聲顯示:急性闌尾炎，手術(shù)病理證實。圖4 女43歲，右下腹隱痛一周，抗生素治療有效。闌尾盲部增粗膨大，伴積液，內(nèi)徑達0.6 cm。體尾內(nèi)徑分別0.3～0.2 cm，看見長度4.0 cm。超聲診斷:化膿性闌尾炎。

超聲對闌尾炎的診斷是有意義的，但不應(yīng)取代臨床，應(yīng)進一步明確診斷，排除與闌尾相似的病變，如:宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn);兒童腸系膜淋巴結(jié)炎、腸痙攣、腸蛔蟲癥和腸套疊;老人的盲腸部腫瘤等。有些臨界數(shù)據(jù)，如:外徑≤0.6 cm，壁厚≤0.3 cm，臨床表現(xiàn)不典型，超聲未發(fā)現(xiàn)異常。這樣的結(jié)果，超聲隨訪是明智的，可以避免不必要的手術(shù)。有經(jīng)驗的醫(yī)生進行精心操作，診斷正確率可達87% ～96%，敏感性75% ～90%，特異性86% ～100%。

闌尾穿孔是闌尾炎的主要并發(fā)癥，發(fā)生率42%，兒童及50歲以上的人多見。最常見的是穿孔導(dǎo)致局部膿腫形成，甚至?xí)饑乐馗鼓ぱ住ｊ@尾膿腫超聲顯示:腫塊邊界不規(guī)整，固定不動，回聲粗糙、濃密，內(nèi)部呈中低混合回聲，可有液性暗區(qū)，如為產(chǎn)氣桿菌感染時，可見氣體強回聲。有糞石存在時可伴有聲影。盲腸部蠕動活躍時，腸壁蠕動增加，腸內(nèi)游動的液體增多;闌尾擴張內(nèi)含液體時，其壁的層次更易顯示(圖4)。典型的闌尾膿腫通常包裹著闌尾，容易識別。但臨床上闌尾膿腫形成的病例多半是因癥狀不典型而延誤了診治。

例1，女18歲，下腹部隱痛3 d，加重一天就診。既往月經(jīng)不規(guī)則，有與男友同居史。檢查:低熱，血象偏高。下腹部肌緊張，有觸痛。超聲所見:右髂窩處腸蠕動活躍，未見明顯增粗的闌尾及周圍異常回聲區(qū);子宮后方可見7.0 cm×5.6 cm不規(guī)則低回聲區(qū)，邊界不清晰，內(nèi)部回聲雜亂，但無強回聲;右側(cè)卵巢未顯示。超聲提示:盆腔局限性積液，疑闌尾膿腫，宮外孕待排除。手術(shù)證實是闌尾膿腫。

例2，10歲兒童，間歇下腹部痛5 d，伴發(fā)熱入院?；純撼科鸶雇醇觿?，痛時哭鬧，下蹲緩解，間歇時安靜。檢查:下腹部隆起，觸痛，拒按壓。血象高。超聲所見:膀胱極度充盈，底部平臍，盆腔內(nèi)見一橢圓形液性暗區(qū)，壁光滑，厚0.4～0.6 cm，液體內(nèi)有均勻散在光點，可隨體位移動漂浮。婦產(chǎn)科醫(yī)生查子宮及外陰均無異常發(fā)現(xiàn)。超聲提示:盆腔囊性病變，疑病變來自卵巢。手術(shù)證實為闌尾膿腫。

急性闌尾炎所致闌尾膿腫為常見病、多發(fā)病，對不典型發(fā)病者誤診率仍較高。以上2例均為形成盆腔膿腫而誤診。例1是因為盆位闌尾炎直接引起，膿汁聚集在Douglas腔內(nèi);例2

因小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不良，闌尾壁薄易穿孔，膿汁聚集于最低處的盆腔內(nèi)。女性患者誤診率占同期闌尾膿腫的22%?？偨Y(jié)其要點，就是認識異位闌尾和老人、兒童闌尾炎的特點，或因延誤時間而就診的闌尾膿腫。如盲腸后腹膜外位闌尾，應(yīng)與單純的右髂窩膿腫鑒別;腹膜后腰部出現(xiàn)蜂窩織炎時，應(yīng)注意與單純腎周圍膿腫進行鑒別;肝下闌尾一旦發(fā)生闌尾膿腫，表現(xiàn)可與膽囊炎，胰腺炎，右膈下感染相混淆。膿腫部位一旦確定，可行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，它已作為闌尾膿腫非手術(shù)治療的常用方法，其優(yōu)點為:①操作簡便，損傷小，可反復(fù)進行。②局麻下進行，不必擔(dān)心常規(guī)麻醉的并發(fā)癥。③在擇期進行闌尾切除術(shù)時，粘連少，易分離。超聲對膿腫定位實用價值大，但切記要密切結(jié)合臨床，才能正確定性，不致使臨床治療失誤。

130051吉林省長春市中心醫(yī)院電診科