柳小霞

ICU綜合征的原因分析及干預(yù)

柳小霞

目的探討ICU綜合征的成因以及提出相應(yīng)的處理對策。方法選用江蘇省東臺市人民醫(yī)院ICU中2007年1月至2010年1月間出現(xiàn)ICU綜合征的患者共134例，結(jié)合患者當(dāng)時的基礎(chǔ)疾病以及出現(xiàn)的臨床癥狀分析造成患者出現(xiàn)ICU綜合征的原因。結(jié)果本組中除12例危重患者因原發(fā)病的病情持續(xù)惡化死亡外，其余患者的精神癥狀均在住院期間得到痊愈，無人遺留精神方面的后遺癥。結(jié)論

ICU的治療護(hù)理有著其特殊性，在ICU中除對患者的生理疾病采取正確護(hù)理的同時，對患者心理問題的預(yù)防和護(hù)理也是至關(guān)重要的，這是預(yù)防ICU綜合征的主要方法。

ICU綜合征;原因分析;對策

ICU綜合征是指危重患者在ICU護(hù)理過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼有其他臨床癥狀出現(xiàn)的一組綜合征［1］，原因既可以是疾病本身的表現(xiàn)，也可以是疾病出現(xiàn)變化的先兆癥狀。該綜合征往往導(dǎo)致患者的康復(fù)延遲，住院時間增長以及治療費用的增加，并且有時會影響到疾病的預(yù)后［2］。日本學(xué)者黑澤尚曾提出ICU綜合征的明確概念，其表述為:在ICU監(jiān)護(hù)的患者，意識清醒2～3 d后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)和其他病征，并且這些表現(xiàn)在轉(zhuǎn)室后3～4 d依然存在的，稱為ICU綜合征［3］。應(yīng)該說ICU綜合征在早期醫(yī)學(xué)中并不存在，它是伴隨著社會發(fā)展和科學(xué)進(jìn)步、新型醫(yī)療器械和藥品的不斷出現(xiàn)以及重癥疾病診治水平的明顯提高而出現(xiàn)的一種新的疾患，其真正意義上的出現(xiàn)是在ICU科室單獨出現(xiàn)以后。一般認(rèn)為，ICU綜合征的最重要和最直接的因素是患者異常的心理反應(yīng)，而這種異常心理反應(yīng)是由ICU的特殊環(huán)境以及各類監(jiān)護(hù)治療儀器而導(dǎo)致的。據(jù)此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，該綜合征的預(yù)防比治療更重要［4］，但目前臨床對ICU綜合征普遍存在認(rèn)識上的不足，嚴(yán)重的影響了該病的防治工作。因此，作者收集了江蘇省東臺市人民醫(yī)院2007年1月至2010年1月期間共134例出現(xiàn)ICU綜合征的ICU患者，通過對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討了該綜合征出現(xiàn)的影響因素以及相應(yīng)的預(yù)防措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 2007年1月至2010年1月共537例患者入住ICU，出現(xiàn)ICU綜合征的患者共134例，其中男82例，女52例，年齡57歲至82歲，平均68歲。其中呼吸衰竭18例，心衰10例，心肌梗死21例，顱腦外傷16例，胸腹部大手術(shù)24例，復(fù)合傷27例，頸腰椎全麻術(shù)后18例，監(jiān)護(hù)時間7～28 d，平均16 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組患者臨床表現(xiàn)呈多樣性，程度輕重不一，主要表現(xiàn)為精神癥狀，兼有其他伴隨癥狀，主要有:①譫妄:這是本征最常見的癥狀，表現(xiàn)為明顯的對外界刺激的反應(yīng)能力下降;②思維或智力障礙:可通過語言或者行為表現(xiàn)出來，如遲鈍，呆滯，反應(yīng)減慢等，嚴(yán)重者出現(xiàn)癡呆;③情感障礙:多表現(xiàn)為情感抑郁，但也有少數(shù)患者表現(xiàn)為情感高亢或欣快;④行為動作障礙或失常:如亂喊亂叫，扯衣撕物，打人罵人等;⑤其他表現(xiàn):比如頭痛失眠、腰酸背痛、便秘或腹瀉、皮膚有異樣感等。具體見表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)為:在ICU監(jiān)護(hù)過程中，意識清醒后2～3 d后又出現(xiàn)以上癥狀或者以上癥狀之一，且該癥狀持續(xù)至ICU治療結(jié)束后2～3 d并排除了神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變者，作者診斷為ICU綜合征。

表1 ICU綜合征臨床癥狀表現(xiàn)分布情況(例，%)

2 方法

治療方法主要包括針對原發(fā)疾病的治療以及心理治療和對癥治療三方面。具體如下:①原發(fā)疾病的治療:針對原發(fā)病予以觀察和治療，如術(shù)后持續(xù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，正確放置各種引流管的位置并盡量減少牽拉，病情允許時應(yīng)及時拔除引流管減輕刺激。糾正貧血，低血壓或者電解質(zhì)紊亂。如為糖尿病患者則要注意監(jiān)測及調(diào)控血糖。避免使用引起或加重精神癥狀的藥物。②心理治療:密切觀察患者，及時發(fā)現(xiàn)心理行為異常，必要時尋找患者家屬朋友的支持，改善患者恐懼心理。③對癥治療:復(fù)合使用咪唑安定和氟哌啶醇等鎮(zhèn)定劑進(jìn)行對癥治療。

3 結(jié)果

經(jīng)過以上的綜合治療護(hù)理后，本組中除12例危重患者因原發(fā)病的病情持續(xù)惡化死亡外，其余患者均在住院期間精神狀態(tài)得到恢復(fù)，精神癥狀一般在3～7 d后出現(xiàn)不同程度的改善，所有出現(xiàn)ICU綜合征的患者均未遺留精神方面的后遺癥。

4 原因分析

4.1 環(huán)境因素 ①醫(yī)療設(shè)備的影響:ICU病區(qū)有著各種各樣的搶救設(shè)備和監(jiān)護(hù)儀器，醫(yī)療護(hù)理環(huán)境與普通病房區(qū)別較大。老年患者在首次面對如此陌生復(fù)雜的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境時，極易產(chǎn)生緊張、恐懼、煩躁或焦慮等心理異常反應(yīng);②噪音和光線的影響:ICU內(nèi)存在大量的噪音和長久的光線刺激。噪音主要來自于各種醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)護(hù)人員的談話及走路。已有證據(jù)表明噪聲可以刺激人體的交感神經(jīng)，致使心跳加快，血壓升高，壓力感和焦慮感加重，疼痛感加劇。同時有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)噪音大于60dB時患者即易產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理反應(yīng)［5］。但在ICU，為了使醫(yī)護(hù)人員聽得清楚，大多數(shù)醫(yī)療設(shè)備的報警聲為60～70dB，使得ICU成為一個高噪聲環(huán)境。另外，ICU內(nèi)的光線沒有時間性，治療和監(jiān)護(hù)的需要使得燈光晝夜不熄，讓老年患者沒有時間概念，使患者睡眠受到嚴(yán)重干擾。已有研究表明，長期處于光線的照射下，容易使人產(chǎn)生焦躁不安的情緒［6］。而噪聲和光線兩者的結(jié)合又大大強(qiáng)化了各自的作用，使得老年人極易出現(xiàn)一些負(fù)性心理反應(yīng)。③與親屬的隔離:ICU屬敏感場所，需要控制感染，因此對于探視進(jìn)行了限制，從而形成了相對封閉的病房環(huán)境。老年患者如果缺少與親友溝通，則易發(fā)生分離性焦慮。另外，當(dāng)老年患者看見或聽見同室病友的痛苦呻吟，醫(yī)務(wù)人員緊張的搶救甚至病友死亡場面時，都會加劇患者緊張、恐懼的心理，甚至對自身治療也失去信心。

4.2 患者因素 ①基礎(chǔ)疾病的影響:是指一些疾病能直接影響精神狀態(tài)的情況。研究顯示，既往史中有精神病、腦外傷或腦血管疾病以及安眠藥中毒或?qū)δ撤N藥物具有依賴性的患者，在接受ICU監(jiān)護(hù)時有易發(fā)本綜合征的傾向。另外，伴有心理活動異常或精神異常的危癥患者，其精神異常的發(fā)生率也較高;休克患者、肝昏迷前期患者，除會出現(xiàn)為不同程度的譫妄外，還會出現(xiàn)類似神經(jīng)官能癥的一些癥狀，如情緒不穩(wěn)、焦躁不安、莫名的恐懼感、萎靡不振、抑郁以及睡眠障礙等;腦手術(shù)、開胸手術(shù)、時間過長的大手術(shù)以及創(chuàng)傷等都會導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)的低氧血癥、低血壓、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等，也是誘發(fā)該綜合征的典型誘因。②對疾病認(rèn)知不足:在ICU內(nèi)，有名目繁多的監(jiān)護(hù)措施和有創(chuàng)治療，例如氣管插管、氣管內(nèi)吸痰、氣管切開、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、床邊血液透析以及各種引流管等，在給患者帶來活動受限的同時，也容易使患者對于自己的身體狀況感到危急，從而喪失治療信心。這些眾多的治療會使患者產(chǎn)生瀕臨死亡感，從而導(dǎo)致抑郁、絕望甚至輕生的念頭，成為誘發(fā)ICU綜合征發(fā)生的重要原因。③人格喪失感:ICU病房的患者大都全身裸露，這會使平時生活自理的患者感到自尊心受到傷害，而且醫(yī)護(hù)人員對各種狀況的監(jiān)測記錄極易導(dǎo)致部分患者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員更關(guān)心的是他們身旁的儀器設(shè)備所顯示的數(shù)據(jù)，而不是患者自己本人。這種人格的喪失感及不受重視感也成為引起ICU綜合征的常見原因。

4.3 其他因素 ①藥物因素:在對危重患者實施治療的過程中，某些藥物的使用可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列不良心理反應(yīng)。例如使用利多卡因進(jìn)行心律不齊的治療時，當(dāng)靜脈滴注速度達(dá)到4 mg/min時，大部分患者即會出現(xiàn)譫妄等臨床精神癥狀;再如使用洋地黃類，巴比妥類以及喹諾酮類等也可誘發(fā)或加重患者的精神癥狀;②經(jīng)濟(jì)因素:研究表明，患者的經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)藥費報銷百分比與ICU患者的焦慮情緒及ICU綜合征的發(fā)生具有明顯相關(guān)性。一部分老年患者經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差，相對昂貴的醫(yī)藥費用和治療費用會給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，有些患者甚至因此拒絕治療。

5 護(hù)理對策

5.1 積極改善環(huán)境 及時處理各種報警聲，適當(dāng)降低報警音量;向患者介紹周圍環(huán)境及所使用的醫(yī)療設(shè)備，消除患者的環(huán)境陌生感;夜間注意把燈光調(diào)暗，制造睡眠環(huán)境;不要在患者身邊討論病情，以免患者片面地聽到討論內(nèi)容，使情緒發(fā)生變化，同時加強(qiáng)護(hù)患間的交流，隨時將對患者有積極意義的信息透露給患者;搶救同室患者時注意拉上床簾和屏風(fēng)。除此之外醫(yī)護(hù)人員還要努力營造一個友好的人文環(huán)境，根據(jù)不同的患者實施具有針對性的護(hù)理，比如根據(jù)每位患者的社會地位、文化層次及宗教信仰的不同而采用不同的開導(dǎo)方式和勸慰途徑;當(dāng)患者的隔離感過強(qiáng)時可允許家屬在采取隔離消毒的措施下進(jìn)行探視。

5.2 積極治療原發(fā)疾病 早期評估精神障礙發(fā)生的危險因素，積極治療原發(fā)性疾病，要善于發(fā)現(xiàn)精神障礙的先兆癥狀，嚴(yán)密觀察藥物治療的效果，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，維持水電解質(zhì)平衡，補充營養(yǎng)，控制感染，預(yù)防褥瘡及肺部、泌尿系的感染;注意夜間觀察意識障礙與正常睡眠的區(qū)別，加強(qiáng)巡視，要學(xué)會早期觀察和發(fā)現(xiàn)病情的細(xì)微變化，力爭早期發(fā)現(xiàn)早期治療。

5.3 提高患者對疾病的認(rèn)知能力 貝克認(rèn)知療法提出，人的情感與行為由其認(rèn)知過程所決定，錯誤的認(rèn)知引起錯誤的判斷和推論，從而會導(dǎo)致病態(tài)的情感和行為［7］。因此對進(jìn)入ICU的患者，護(hù)士應(yīng)用通俗易懂的語言向患者講解ICU有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，幫助患者客觀地認(rèn)識自己的病情，使其懂得進(jìn)入ICU是為了更好地進(jìn)行治療和護(hù)理，ICU內(nèi)的各種醫(yī)療儀器是為了幫助監(jiān)測心率、血壓、呼吸、體溫等的變化，并沒有什么神秘性，使患者在對ICU的了解中自然地減輕心理壓力，消除對ICU的神秘感和恐懼感，建立起患者對治好自己疾患的信心。

5.4 關(guān)注并尊重患者人格 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該懂得尊重患者的人格，在為患者做各種護(hù)理處置時，要隨時給予遮擋，要經(jīng)常主動到床旁與患者進(jìn)行交談，了解每位患者的心理需求并進(jìn)行相應(yīng)的安慰或交流。對于使用呼吸機(jī)輔助治療的患者或者是氣管切開術(shù)后的患者，由于不能進(jìn)行語言交流，所以就要多行非語言性溝通，比如可以通過肢體語言與患者溝通，教會患者使用手語如大拇指表示大便，小拇指表示小便，示指表示需要吸痰，拍床欄表示要翻身等。并且在病情許可的情況下，可增加視覺信息傳遞，比如利用一些繪圖的小紙片進(jìn)行傳遞，以掌握患者的生理及心理動態(tài)，增強(qiáng)患者對外界刺激的反應(yīng)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。以上這些都有助于使患者重新建立起自己被重視的感覺，會使患者在人格上重新評估自我價值，從而對患者的心理具有很大的幫助。

5.5 其他一些護(hù)理策略 主要包括:①術(shù)前訪視:主要針對大手術(shù)后需要在ICU進(jìn)行過渡的患者，一般選擇在手術(shù)前到所在科室進(jìn)行訪視，告訴患者ICU的探視制度、環(huán)境以及氣管插管的準(zhǔn)備等，提前做好心理護(hù)理，減少患者對ICU的陌生感和恐懼感;②音樂療法:根據(jù)患者的喜好，讓患者傾聽一些平靜性的音樂，有助于讓患者穩(wěn)定情緒，另外也可轉(zhuǎn)移患者對各種儀器報警聲的關(guān)注，減輕患者心理上的恐懼和焦慮感。但是該療法也需注意其適用范圍，最好是針對單個患者進(jìn)行，因為不同背景的患者對音樂的敏感性是不同的，對于一些患者來說音樂可以起到愉悅心情的作用，但是對于另外一些長期處于聲音刺激下的患者可能更需要安靜，音樂對他們來說很可能是另外一種噪音。

6 總結(jié)

ICU所具有的獨特的特點決定了其治療護(hù)理也有著其特殊性，在對患者的生理疾病采取正確治療護(hù)理的同時，還要加強(qiáng)對患者的心理問題的預(yù)防和護(hù)理。護(hù)理人員不僅要掌握基本的臨床護(hù)理技能，還要盡可能多的掌握心理學(xué)知識，這樣才能有效的發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而采取有效的措施進(jìn)行及時對癥處理，從而減少ICU綜合征的發(fā)生率，提高整體護(hù)理水平。

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224200江蘇省東臺市人民醫(yī)院ICU