閆樹勛

259例胃癌根治術(shù)的預(yù)后因素分析

閆樹勛

目的本研究對胃癌患者預(yù)后的影響因素做一回顧性分析。方法回顧性分析焦作市解放軍第91中心醫(yī)院普外科259例行根治性切除術(shù)的胃癌患者的臨床和病理資料，采Kaplan.Meier法計算患者的生存率，用Log-rank檢驗進行單因素分析。結(jié)果性別和年齡對胃癌的預(yù)后無顯著影響(P＞0.05)。胃癌的組織學(xué)類型、大體分型(Borrmann分型)、腫瘤所處的部位、浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度與胃癌的預(yù)后相關(guān)(P＜0.01)。胃癌的組織學(xué)分型、腫瘤所處的部位、浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度是影響胃癌預(yù)后獨立的危險因子。結(jié)論影響胃癌預(yù)后的因素較多，以腫瘤的TNM分期與預(yù)后的關(guān)系最密切，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度對預(yù)后的影響比腫瘤浸潤深度更大。

胃癌;根治術(shù);預(yù)后;多因素分析

胃癌在消化道腫瘤的發(fā)病率中居首位，是我國最常見的四大惡性腫瘤之一，其總體療效尚不令人滿意。影響胃癌預(yù)后的因素很多，本研究對我院2002年6月至2010年1月行胃癌根治性切除手術(shù)的259例患者進行病例隨訪研究，對其臨床和病理因素進行分析，以評估預(yù)后及指導(dǎo)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年6月至2010年1月，我科室共收治的294例胃癌患者，其中276例行根治性切除手術(shù)，除去術(shù)后一個月內(nèi)因手術(shù)合并癥或并發(fā)癥死亡的7例和失訪的10例，可作分析者259例。其中男146例，女113例，平均63.5歲(24～86歲)。本組259例胃癌患者中，早期胃癌36例，進展期胃癌223例。腫瘤發(fā)生部位中，位于胃近側(cè)部胃癌13例，胃中部胃癌27例，胃遠側(cè)部胃癌83例，而占據(jù)兩個分區(qū)以上的廣泛癌72例。223例進展期胃癌根據(jù)Borrmann分型:Borrmann I型17例，Ⅱ型74例，Ⅲ型125例，Ⅳ型7例。組織學(xué)類型:分化型腺癌(包括乳頭狀腺癌、高分化管狀腺癌、中分化管狀腺癌)127例，低分化型腺癌118例(其中印戒細胞癌42例黏液腺癌41例)，未分化癌23例。腫瘤的浸潤深度(T):T1，23例;T2，57 例;T3，125 例;T4，18 例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度(N):N。87例，N1(1～6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)96例，N3(7-15個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)27例，N4(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15個以上)13例(胃癌分期按1997年UICC制訂的TNM標(biāo)準(zhǔn))。

1.2 方法 隨訪方法生存時間以手術(shù)日起至末次隨訪時間為準(zhǔn)，通過書信、電話和門診隨訪，失訪17例，隨訪率93.8%(259/276)，隨訪時間最長11.5年，最短5年，平均7.3年。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 259例胃癌的5年累積生存率為47.7%。經(jīng)Log.rank檢驗后結(jié)果如下:①不同性別、不同年齡段間5年累計生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);②胃近側(cè)部、中部、遠側(cè)部胃癌和占據(jù)兩個分區(qū)的廣泛癌的5年生存率分別為31.8%、67.4%、57.8%、20.8%(P＜0.01)，腫瘤所處部位影響胃癌的預(yù)后;③36例早期胃癌的5年生存率為94.4%，223例進展期胃癌Borrmann I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的5年生存率分別為53.6%、52.1%、39.7%、0(P＜0.01)，腫瘤的大體分型影響胃癌的預(yù)后;④分化型腺癌、低分化腺癌、印戒細胞癌、黏液腺癌、未分化癌的5年生存率分別為60.5%、41.6%、31.3%、27.6%、0(P＜0.01)，腫瘤組織學(xué)分型影響胃癌的預(yù)后;⑤腫瘤的浸潤深度 T。、T2、T3、T4的5年生存率分別為96.7%、61.3%、32.7%、9.2%(P＜0.01)，腫瘤的浸潤深度影響胃癌的預(yù)后;⑥腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度 N。、N1、N2、N3的5年生存率分別為84.5%、30.4%、8.6%、0(P＜0.01)，腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度影響胃癌的預(yù)后;⑦TNM分期與胃癌預(yù)后的關(guān)系(見表1)。

表1 TNM分期與胃癌生存率分析結(jié)果

2.2 胃癌預(yù)后的多因素分析作者將患者的性別、年齡、胃癌大體分型、腫瘤部位、浸潤深度(T)腫、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度(N)和瘤組織學(xué)分型用Cox回歸模型進行胃癌預(yù)后的多因素分析。發(fā)現(xiàn)腫瘤部位、腫瘤組織學(xué)分型、浸潤深度(T)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度(N)是影響胃癌預(yù)后的獨立因素(P＜0.01)。

3 討論

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，我國年發(fā)病率約為60/10萬，病死率約為30/10萬，居所有惡性腫瘤導(dǎo)致死亡的第1位。胃癌作為一種發(fā)病率和死亡率均較高的惡性腫瘤，其預(yù)后與很多因素如性別、年齡、Borrmann分型、腫瘤細胞的分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等有關(guān)［1，2］。積極有效的綜合治療能帶來較好的預(yù)后，近年來的許多研究逐漸表明，術(shù)后積極的化療并未給進展期胃癌患者帶來顯著的生存利益，只有在獲得有效切除的患者中術(shù)后化療才能起到一定作用。根治性切除手術(shù)無疑是影響胃癌患者預(yù)后的最關(guān)鍵因素。本組選擇的均為根治性手術(shù)病例，在較大樣本的基礎(chǔ)上分析影響胃癌預(yù)后的因素。本研究中性別對術(shù)后生存率無顯著影響，與文獻報道一致［3］。年齡對胃癌預(yù)后的影響各家報道不一。Koea［4］等報道40歲以下的青年胃癌預(yù)后較差，主要是與青年人胃癌的組織學(xué)類型較差、臨床病期較晚及手術(shù)切除率低有關(guān);而60歲以上的胃癌患者，由于其組織學(xué)類型較好，發(fā)展較慢，預(yù)后也較好。然而本研究發(fā)現(xiàn)，青年組胃癌的5年生存率與其他年齡組差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。本研究中≤40歲組的31例胃癌患者中，未分化癌9例，低分化腺癌11例，印戒細胞癌7例及分化型腺癌4例，主要屬于預(yù)后較差的類型，但這31例患者中Ⅰ期胃癌12例，Ⅱ期患者8例，Ⅲa期患者5例，Ⅲb期患者4例，Ⅳ期2例，腫瘤的TNM分期中Ⅰ期和Ⅱ期的病例超過一半，明顯好于其他各年齡組。作者認為，在胃癌的預(yù)后影響因素中，腫瘤的TNM分期對預(yù)后的影響作用要比腫瘤的組織學(xué)類型要明顯。腫瘤所在部位與胃癌的預(yù)后密切相關(guān)。在比較不同部位腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況后，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤占據(jù)兩個分區(qū)以上的廣泛癌和位于近側(cè)部的胃癌的平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)明顯高于其他部位的轉(zhuǎn)移數(shù)。分析其原因有以下兩點:①占據(jù)兩個分區(qū)以上的廣泛癌其本身病變范圍廣，病期較晚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度也較高，故預(yù)后較差。②胃近側(cè)部癌臨床癥狀隱匿，早期不易發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度高與其病期偏晚有關(guān)。本組早期胃癌36例中有2例病變雖局限于黏膜，但都發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分別于術(shù)后16個月和33個月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡，進一步證明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于預(yù)后的重要性。不同Borrmann分型的進展期胃癌預(yù)后差異顯著。Borrmann I型、Ⅱ型胃癌患者的預(yù)后明顯好于Ⅲ型和Ⅳ型患者，其中Ⅳ型最差，本研究中該組7例患者中生存期最長的為35個月，最短的僅為5個月，中位數(shù)生存期為9個月，5年生存率為0。同時，所有BorrmannⅣ型均發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)也高于其他各組，腫瘤浸潤深度均達到或超出漿膜層，腫瘤的TNM分期較晚，這是其預(yù)后較差的主要原因。本研究中隨著腫瘤的浸潤深度逐漸加深，胃癌患者的5年生存率也從T1組的96.7%逐漸下降到T4組的9.2%;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)越多，患者的5年生存率也從N。組的84.5%逐漸下降到N3組的0。腫瘤的TNM分期包含了腫瘤的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度，TNM分期越晚則患者的預(yù)后越差，各組間的5年生存率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。同時作者發(fā)現(xiàn)，其他影響胃癌預(yù)后的因素也與腫瘤的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度相關(guān)，因此，作者認為TNM分期可以從總體上反映腫瘤的生物學(xué)行為特性［5，6］，相對其他預(yù)后因素比較模糊的缺點而言，臨床應(yīng)用價值較高。

本研究的結(jié)果顯示，腫瘤的組織學(xué)分型、所處的部位、浸潤深度和及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為判斷預(yù)后的獨立指標(biāo)。

［1］Gasparini G，Inelmen EM，Enzi G，et al.Clinical and pmgnostic aspects of gastric carcinoma in the elderly.J Gastrointest Surg，2006，10(3):395-401．

［2］Meyerhardt JA，F(xiàn)uchs CS.Chemotherapy option for gastric Cancer.Semin Radiat Oncol，2002，12(2):176-186．

［3］Alici S，Kaya S，IzmirliM，etal.Analysisofsurvival factors in patients with advanced-stage gastric adenocarcinoma.Med Sci Monit，2006，12(5):221-229．

［4］Koea JB，Karpeh MS，Brennan MF.Gastric cancer in young patients:demographic， clinicopathological， and prognostic factors in92 patients.Ann Surg Oncol，2000，7(5):346-351．

［5］Roder JD，Bottcher K，Busch R，et al.Classification of regionallymph node metastasis from gastric carcinoma.Cancer，1998，82(4):621-631．

［6］K Fujii，H Isozaki，K Okajima，etal.Clinical evaluation of lymph nodemetastasis in gastric cancer defined by the fifth edition of the TNM classification in comparison with the Japanese system.Br J Surg，1999，6(5):685．

454000 焦作，解放軍第91中心醫(yī)院普外科