盧柏春，鐘 華

廣東省東莞市樟木頭醫(yī)院內(nèi)科，廣東東莞 523633

肝硬化是上消化道出血最常見的并發(fā)癥之一，一旦出血發(fā)生，患者會(huì)突然出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，起病急而且兇險(xiǎn)，死亡率高，治療不當(dāng)常引起失血性休克或肝性腦病。肝硬化并上消化道出血可采用胃鏡及外科治療止血，但是基層醫(yī)院目前最常見的治療手段為內(nèi)科藥物治療。筆者采用奧曲肽聯(lián)合洛賽克治療肝硬化并上消化道出血，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年11月～2010年11月收治的肝硬化并上消化道出血患者62例，均根據(jù)2000年病毒性肝炎防治方案肝硬化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)納入。將62例患者隨機(jī)分為兩組，治療組31例，其中，男21例，女10例；年齡40～60歲，平均50歲；肝炎后肝硬化19例，酒精性肝硬化5例，其他7例。對照組31 例，其中，男 19例，女 12 例；年齡 38～64 歲，平均 51 歲；肝炎后肝硬化20例，酒精性肝硬化4例，其他7例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理：快速準(zhǔn)確檢查患者血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、凝血四項(xiàng)、腎功能等，血型血交叉以備搶救之用。患者絕對臥床、禁食、插胃管。注意誤吸引起的肺部感染。

1.2.2 補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克：根據(jù)患者的病情、出血量及時(shí)補(bǔ)充血漿、代血漿病情嚴(yán)重者準(zhǔn)備新鮮血液，以保證足夠的、有效的循環(huán)血量，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。輸血標(biāo)準(zhǔn)是要求患者的血紅蛋白最好低于70 g/L。

1.2.3 治療組：在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予奧曲肽0.1 mg，加入0.9%NaCl溶液20 ml，緩慢靜脈注射，注射后以25 U/g速度靜脈滴注，維持滴注72 h，同時(shí)運(yùn)用洛賽克40 mg，加入0.9%NaCl溶液 250 ml，每日 2次。

1.2.4 對照組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予垂體后葉素10 U，加入0.9%NaCl溶液20 ml靜推，然后以0.2 U/min的速度靜脈滴注，維持滴注72 h，同時(shí)運(yùn)用洛賽克40 mg，加入0.9%NaCl溶液250 ml，每日2次。

1.3 療效判斷

觀察治療效果，判斷是否出血停止和有無繼續(xù)出血或再出血。如出現(xiàn)下列情況考慮有繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色；②黑便持續(xù)存在或次數(shù)增多，糞便稀薄，糞色呈暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；③周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)液輸血未見明顯改善；④血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)或再次增高；⑤補(bǔ)液與尿量足夠，血尿素氮持續(xù)增高；⑥胃管引流液有血性或咖啡色液體。

1.4 不良反應(yīng)觀察

觀察在治療過程中出現(xiàn)的腹痛、心悸、心絞痛、血壓升高、大便次數(shù)增多等癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組治療總有效率為87.1%，高于對照組的58.06%，兩組治療有效率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示治療組療效明顯高于對照組；對照組不良反應(yīng)明顯高于治療組，對照組有9例出現(xiàn)腹痛、心悸、大便次數(shù)增多等不良反應(yīng)。兩組止血總有效率、再出血率、藥物不良反應(yīng)三方面進(jìn)行比較，見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

3 討論

肝硬化造成上消化道出血主要是因?yàn)殚T靜脈壓力隨之升高致食管胃底靜脈曲張，如門靜脈或者肝靜脈血流不順暢、阻塞等，可造成門靜脈壓力進(jìn)一步升高，壓力的升高導(dǎo)致已經(jīng)曲張的食管胃底靜脈壁破裂，引起上消化道出血。肝硬化患者由于門靜脈壓力高，常造成胃腸道黏膜水腫糜爛、淤血，造成胃黏膜損傷，亦可引起出血。肝硬化患者的上消化道出血經(jīng)常來勢危急、兇猛，治療不得當(dāng)可危及生命，所以運(yùn)用醫(yī)學(xué)手段有效地降低門脈壓力和止血是至關(guān)重要的。

奧曲肽是人工合成的生長抑素的八肽衍生物，它和天然的生長抑素施他寧有區(qū)別，相比之下，奧曲肽半衰期長，能夠選擇性地收縮內(nèi)臟血管，從而減少曲張的食管胃底靜脈的血流量，降低門靜脈壓力，從而達(dá)到改善循環(huán)的作用。另一方面，奧曲肽可以增加血管對血管收縮因子刺激的反應(yīng)敏感度[1]。同時(shí)奧曲肽能夠抑制胃蛋白酶和胃酸的分泌，一旦胃酸和胃黏膜屏障平衡被破壞就更容易造成出血，奧曲肽抑制了胃酸分泌，加強(qiáng)了胃黏膜的保護(hù)作用，減少了出血的概率。奧曲肽還能促進(jìn)血小板凝集和血塊收縮，肝硬化后上消化道出血的另一種因素是凝血功能的異常，根據(jù)學(xué)者的研究，血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH＞6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH＜5.0的胃液中會(huì)迅速被消化[2]。奧曲肽改善胃酸、凝血功能的異常，調(diào)節(jié)胃酸中的pH值，降低胃黏膜損傷的概率。還能抑制胃蛋白酶和胃酸的分泌，減少胃食管反流，防止血凝塊腐蝕再出血，此外還能增加食管下括約肌張力，收縮靜脈叢和增加靜脈叢外壓力，從而達(dá)到止血的目的[3]。

洛賽克是目前使用最廣泛的質(zhì)子泵抑制劑，通過抑制H+-K+-ATP酶從而阻斷胃酸分泌的過程，達(dá)到抑制胃酸分泌的效果。pH越低越不利于止血，而且會(huì)導(dǎo)致凝血塊的溶解[4]。通過使用洛賽克，胃酸中的pH值升高，促進(jìn)了血小板的聚集，達(dá)到了止血的作用。有研究發(fā)現(xiàn)洛賽克能夠有效地改善血液循環(huán)，緩解血管壓力。

本研究結(jié)果顯示奧曲肽聯(lián)合洛賽克治療總有效率為87.10%，而對照組總有效率為58.06%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在再出血方面通過研究顯示：奧曲肽聯(lián)合洛賽克與治療再出血率為12.90%，明顯低于對照組的41.94%。因此奧曲肽與洛賽克治療肝硬化并上消化道出血能起到理想的效果，達(dá)到迅速止血的作用，再出概率明顯降低。奧曲肽能夠止血、抑制過多胃酸的分泌，保護(hù)胃黏膜，一方面保護(hù)了肝臟和胃的功能，不僅可防止肝功能惡化、減少肝性腦病及肝腎綜合征的發(fā)生，還可選擇性地降低門脈壓，進(jìn)一步減少出血的可能[5-6]。垂體后葉素也是一種血管收縮藥，但是選擇性較奧曲肽低，半衰期也較短，而且副作用也較奧曲肽明顯。本研究結(jié)果顯示，奧曲肽聯(lián)合洛賽克治療無明顯不良反應(yīng)，而對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為29.03%，患者使用垂體后葉素后可見出現(xiàn)心悸、心絞痛、高血壓、腹痛、大便次數(shù)增多等不良反應(yīng)，臨床使用隨之受到限制。通過本研究發(fā)現(xiàn)，奧曲肽聯(lián)合洛賽克是治療肝硬化合并上消化道出血的理想藥物，副作用小，值得臨床推廣應(yīng)用。

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