劉偉峰，王生介，傅 斌，蔣小軍，厲曉龍

江蘇大學附屬武進醫(yī)院骨科，江蘇常州 213002

股骨轉子周圍骨折包括粗隆骨折和粗隆下骨折。單純的轉子周圍骨折常見于中老年人，而合并股骨干骨折卻常見于暴力性損傷，如車禍、高處墜落傷等，任何年齡段均有發(fā)生[1]。我科近年來收治了多例股骨轉子周圍骨折合并股骨干骨折的患者，對其中有手術適應證的部分患者進行了加長型股骨近端抗旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）手術，現(xiàn)將臨床治療經(jīng)過報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年6月我科共收治股骨粗隆骨折或股骨頸基底部骨折同時合并同側股骨上段骨折患者11例，除1例自動出院外，其余10例均進行了加長型PFNA手術。10例患者中，男 6例，女 4例；年齡31～76歲，平均52.1歲；5例為車禍傷，3例為高處墜落傷，2例合并有多發(fā)性肋骨骨折。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 入院后根據(jù)患者情況予以脛骨結節(jié)骨牽引或者股骨髁上骨牽引治療。同時加強消炎、鎮(zhèn)痛等對癥處理。術前通過X線片、CT測量，確定每例患者手術所用加長型PFNA的長度、直徑。所有手術均由同一位高年資主治醫(yī)師主刀完成。①手術時機：一般為3～7 d髖部腫脹有明顯消退后，復合傷視具體情況而定一般在2周內完成手術。②手術入路：髖部外側入路(小切口，進針點)、股骨外側入路（若股骨干骨折可閉合復位，則不需要此切口）。連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉，視患者具體情況而定。③復位方式：在骨科牽引床的輔助下轉子周圍骨折閉合復位，股骨干骨折予以切開復位（部分患者股骨干骨折亦可閉合復位）。

1.2.2 手術步驟 患者仰臥于牽引床或透光手術臺，患肢與軀干保持10°～15°內收以顯露髓腔。選擇進針點并插入導引鋼針（通常進針點位于大轉子頂點或稍外側）；打開股骨粗隆部皮質。在透視下插入相應長度和大小的PFNA，利用其瞄準裝置分別置入鎖定螺旋刀片（加長型遠端靜態(tài)螺釘無瞄準裝置于正側位透視下直接置入）。移除工具插入尾帽。若患者合并有股骨干骨折同時復位難度較大時，則可采取先行股骨干小切口切開復位單皮質鎖定鋼板臨時固定以方便轉子周圍骨折的牽引閉合復位。

1.3 術后處理

術后2周內絕對臥床，禁止患肢負重；術后2～6周內，配合雙拐適度下床活動，需由專人陪護下進行，避免摔倒；術后6周～3個月，由雙拐逐漸過度至單拐，活動量漸加大；術后3個月時視情況而定是否完全脫離拐杖。

一般視患者具體情況，術后1個月、3個月、6個月、1年、2年分別進行隨訪。術后3個月時按照Sanders髖關節(jié)創(chuàng)傷后功能評分系統(tǒng)[2]對患者進行評分。55～60分為優(yōu)；45～54分為良；35～44分為差；＜35分為失敗。

2 結果

10例患者手術時間為0.96～2.25 h，平均1.35 h。手術出血量為180～550 ml，平均296 ml。術后3、6個月髖關節(jié)創(chuàng)傷后功能情況具體見表1。

表1 術后3、6個月Sanders髖關節(jié)創(chuàng)傷后功能評分比較（例）

術后6個月時所有患者X線片結果：6例骨折線周圍已大量骨痂形成，骨折線已模糊或者消失；4例周圍骨痂已形成，骨折線仍較清晰。所有患者均未出現(xiàn)斷釘或者螺旋刀片脫出等情況，手術切口處均已愈合。

術后完全脫離拐杖的時間：5例患者術后3個月完全脫離拐杖；1例術后4個月完全脫離拐杖，3例術后6個月完全脫離拐杖；1例術后8個月完全脫離拐杖。

根據(jù)術后6個月時評分結果顯示，手術優(yōu)良率達到80%，并且所有患者均未出現(xiàn)斷釘、螺旋刀片脫出等情況，所有患者未出現(xiàn)感染，傷口均為Ⅰ期愈合。

3 討論

3.1 手術適應證的選擇

常規(guī)PFNA的長度為240 mm，加長型PFNA長度達340～420 mm，故而單純的股骨粗隆間骨折、股骨頸基底部骨折可使用常規(guī)PFNA進行手術；若遇到骨折線向下延伸較長（一般超過15 cm）的股骨粗隆下骨折、轉子周圍骨折合并股骨干骨折以及病理性骨折則需考慮使用加長型PFNA[3]。

3.2 應用加長型PFNA系統(tǒng)治療的優(yōu)勢

轉子周圍骨折合并股骨干骨折應用加長型PFNA，與傳統(tǒng)Gamma釘及其鋼板系統(tǒng)相比，具有如下優(yōu)勢：①傳統(tǒng)Gamma釘系統(tǒng)在安裝過程中必須擴髓，對髓內血供破壞極大，鋼板系統(tǒng)則必須切開復位，對骨膜破壞較大，而PFNA系統(tǒng)無須擴髓，有效地保護了髓內的血供，同時因為PFNA采取閉合復位，對骨膜基本無破壞，骨骼的內外血供均取得較好保護，更有利于骨折的愈合[4]；②PFNA未鎖定的螺旋刀片敲入時會自旋轉進入骨質，對骨質起到很好的填壓作用，并且螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4.5～9.0 mm)，確保最大限度的骨質填壓以及理想的錨合力，當?shù)镀蛉腈i定后，刀片不再能旋轉，與骨質錨合緊密，不易松動退出，其抗切出穩(wěn)定性較高，抗旋轉穩(wěn)定性和抗內翻畸形能力強[5]；③加長型PFNA系統(tǒng)在治療粗隆部骨折合并股上段骨折時，一套系統(tǒng)就能夠同時牢固固定髖部及股骨上段兩處的骨折，而傳統(tǒng)的髖動力螺釘鋼板則往往需要同時配合一塊股骨鋼板才能解決同樣的問題[6]；④PFNA更適用于骨質疏松患者及其不穩(wěn)定骨折[9]，更有利于患者的早期負重[7]。

3.3 PFNA的局限性

在骨科牽引床的輔助下，有相當部分的復雜的股骨轉子周圍骨折合并股骨上段骨折的患者在閉合復位的情況下仍無法取得較好復位，尤其是股骨上段骨折處往往仍需采取切開復位，而且在切開復位后，碎骨塊固定的方法只有鋼絲或者鋼纜捆扎，存在一定的局限性。術后患者若不慎再次外傷，螺旋刀片較易脫出。部分股骨髓腔特別小或者骨質堅硬的青壯年患者仍需行擴髓，否則主釘置入困難，而這將破壞髓內血供系統(tǒng)。

總之，PFNA適合幾乎所有股骨粗隆間骨折以及股骨頸基底部骨折，尤其適合不穩(wěn)定型骨折及合并骨質疏松的患者，加長型PFNA擴展了PFNA的手術適應證，使得PFNA的應用范圍更廣，但由于目前缺乏長期、大量的隨訪研究，安全性及其療效有待進一步研究。

[1]史宏偉,王振普,楊占輝,等.股骨轉子周圍骨折并股骨中上段骨折的手術治療[J].中國矯形外科雜志,2008,16(4):260-261.

[2]方大標,王秋根,張平竺,等.影響髖部骨折療效的相關因素分析[J].中國矯形外科雜志,2005,13(24):1858-1860.

[3]Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009,40(4):428-432.

[4]黃俊,紀方,曹磊,等.DHS、Gamma釘和PFNA治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折[J].第二軍醫(yī)大學學報,2008,29(10):1261-1263.

[5]Kristek D,Lovri I,Kristek J,et al.The proximal femoral nail antirotation(PFNA)in the treatment of proximal femoral fractures[J].Coll Antropol,2010,34(3):937-940.

[6]林焱斌,李仁斌,張怡元,等.加長型股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘治療股骨中上段長節(jié)段骨折的臨床研究[J].中華骨科雜志,2010,30(11):262-266.

[7]Sahin S,Erturer E,Ozturk I,et al.Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation(PFNA)in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures [J].Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(2):127-134.