鐘利若，劉碧云，黎 燕

暨南大學(xué)第二臨床學(xué)院深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東深圳 518020

隨著生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國(guó)超重和肥胖人群已接近總?cè)丝诘?/4[1]，孕婦群體超重現(xiàn)象隨之突顯，孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后并發(fā)的一系列疾病如高血壓病、糖尿病等相應(yīng)增加，孕婦體重狀態(tài)受到越來越多產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注。本研究根據(jù)孕婦不同的孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）對(duì)孕婦進(jìn)行個(gè)體化體重管理，以探討孕期個(gè)體化體重管理的可行性及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2010年2月～2011年1月在我院產(chǎn)科門診建立圍產(chǎn)保健手冊(cè)、系統(tǒng)產(chǎn)檢并在我院分娩的單胎頭位初產(chǎn)婦640例為研究對(duì)象，按門診號(hào)的單雙隨機(jī)分為研究組（320例）和對(duì)照組（320例）。研究組接受個(gè)體化孕期體重管理，對(duì)照組僅接受常規(guī)系統(tǒng)產(chǎn)檢。所有孕婦均于孕12周前建卡開始進(jìn)入臨床觀察研究，孕期按常規(guī)系統(tǒng)產(chǎn)檢，至產(chǎn)婦分娩結(jié)束，收集孕期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局資料。所有研究對(duì)象均無心、腦、肝、腎、糖尿病及高血壓等內(nèi)、外科合并癥。研究組建卡時(shí)BMI為 15.95～29.87，平均（18.91±2.11）；對(duì)照組建卡時(shí) BMI為 15.98～29.93，平均（18.99±2.15）。 兩組孕婦年齡、學(xué)歷、家庭收入、孕周及體重指數(shù)等相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體重管理目標(biāo) 根據(jù)孕婦建卡時(shí)BMI制訂體重管理目標(biāo)。 BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。 根據(jù) 2001 年陳春明等[2]提出中國(guó)成人超重和肥胖的體重指數(shù)分類：體重指數(shù)＜18.5為體重過低，18.5～23.9 為體重正常，24～27.9 為超重，＞28 為肥胖。實(shí)驗(yàn)組根據(jù)孕前或孕12周前BMI所在的范圍，確定孕期增重的大致范圍，即按照2009年美國(guó)IOM推薦的單胎孕婦孕期增重標(biāo)準(zhǔn)[3]：低體重組增重12.5～18.0 kg，正常體重組增重 11.5～16.0 kg，超重組增重 7.0～11.5 kg，肥胖組增重 5.0～9.0 kg，從而制訂孕期增重階段目標(biāo)和終極目標(biāo)。

1.2.2 實(shí)施方法 對(duì)研究組孕婦進(jìn)行個(gè)體化體重干預(yù)，包括均衡的膳食營(yíng)養(yǎng)、良好的生活方式及適量的運(yùn)動(dòng)。具體方法如下：①對(duì)研究組孕婦詳細(xì)介紹異常孕期增重對(duì)母嬰健康的危害。②個(gè)體化膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：結(jié)合膳食調(diào)查并利用專業(yè)圍產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)管理軟件，計(jì)算出孕婦各種營(yíng)養(yǎng)素的需求情況，進(jìn)而做出個(gè)體化的調(diào)整。③指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)組孕婦多活動(dòng)，盡可能完成正常的工作并參加一些有益的體育活動(dòng)，如散步和輕體力家務(wù)勞動(dòng)。④每周在家或至本院產(chǎn)科門診監(jiān)測(cè)體重，每人均定時(shí)定稱，根據(jù)每次檢查結(jié)果調(diào)整下一階段目標(biāo)。對(duì)照組僅在孕12周建卡時(shí)根據(jù)孕前BMI提出孕期增重的調(diào)控建議，并自20周起定期產(chǎn)前檢查時(shí),針對(duì)BMI變化有針對(duì)性地提出對(duì)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等調(diào)控意見。兩組孕婦均按照深圳市圍產(chǎn)保健常規(guī)系統(tǒng)產(chǎn)檢至孕足月分娩，并定期參加孕婦學(xué)校健康教育理論學(xué)習(xí)與保健實(shí)踐指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組孕婦建卡時(shí)體重指數(shù)及分娩前體重指數(shù)，計(jì)算體重指數(shù)增幅。隨訪入組孕婦妊娠結(jié)局相關(guān)資料，包括新生兒出生體重、Apgar評(píng)分、剖宮產(chǎn)例數(shù)及孕期并發(fā)癥。孕期并發(fā)癥包括妊娠期高血壓疾病和妊娠期糖代謝異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，各組間比較采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組間比較采用成組比較的t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕期增重結(jié)果比較

研究組失訪5例，對(duì)照組失防3例。研究組平均孕期增重（12.5±2.7） kg，對(duì)照組平均孕期增重（15.9±4.8） kg，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組成功實(shí)現(xiàn)孕期增重目標(biāo)有284例，占90.3%；對(duì)照組中有114例孕婦孕期增重值超過理想的孕期增重目標(biāo)，占35.9%。

2.2 孕期并發(fā)癥比較

研究組和對(duì)照組分別發(fā)生妊娠期糖尿病9例（2.8%）和27 例（8.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)生妊娠高血壓疾病分別為22例（6.9%）和24例（7.5%），研究組略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 新生兒出生體重比較

研究組和對(duì)照組的新生兒出生體重分別為（3.45±0.36）kg和（3.48±0.42） kg，無明顯差異（P＞0.05）。 研究組和對(duì)照組巨大兒的發(fā)生率分別為 8.3%（26/315）和 19.9%（63/317），研究組低于對(duì)照組，有顯著差異（P＜0.05），兩組新生兒窒息率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 剖宮產(chǎn)率比較

研究組和對(duì)照組的剖宮產(chǎn)例數(shù)分別為157例（49.8%）和198例（62.5%），研究組的剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，孕婦的保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)，一些與營(yíng)養(yǎng)過度和營(yíng)養(yǎng)不合理有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率正在逐年增加，而這些并發(fā)癥的發(fā)生與孕期營(yíng)養(yǎng)和體重管理關(guān)系密切。研究表明，母體長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，則胎兒無法獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，可導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎兒畸形等。但如果孕期體重管理不當(dāng)，孕期增重過多，將會(huì)導(dǎo)致孕婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病（GDM）及剖宮產(chǎn)率明顯增加[4]，而且孕前BMI及孕期增重亦與巨大兒的發(fā)生率呈正相關(guān)[5]。另外，表觀遺傳學(xué)機(jī)制也顯示宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不合理及孕期體重異?？捎绊懽哟h(yuǎn)期健康[6]?？梢娭匾暼焉锲跔I(yíng)養(yǎng)，保持孕產(chǎn)婦合理的體重增長(zhǎng)，不僅對(duì)孕產(chǎn)婦本人及其胎兒的健康非常重要，而且對(duì)減少其子代的遠(yuǎn)期不良影響至關(guān)重要。但對(duì)于每個(gè)體重不同的孕婦來講，如何個(gè)體化合理地控制飲食，如何將體重控制在一個(gè)合理增長(zhǎng)的范圍，一直是國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科關(guān)注的焦點(diǎn)。20年來國(guó)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明：體重增長(zhǎng)在IOM（1990）推薦范圍內(nèi)的孕婦，比沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者擁有更好的妊娠結(jié)局[7]。本研究對(duì)研究組孕婦進(jìn)行個(gè)體化體重干預(yù)，包括均衡的膳食營(yíng)養(yǎng)、良好的生活方式及適量的運(yùn)動(dòng)，將體重干預(yù)的內(nèi)容貫穿在整個(gè)教育活動(dòng)中，將教育內(nèi)容量化和個(gè)體化，使產(chǎn)婦及家屬意識(shí)到控制體重增長(zhǎng)的重要性，積極主動(dòng)改變自身行為，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下控制自身的體重變化；給產(chǎn)婦確立階段目標(biāo)與終期目標(biāo)，使產(chǎn)婦能適時(shí)糾正孕期某個(gè)階段的體重增加過度，最終達(dá)到終期目標(biāo)，依從性較好，也獲得了較好的妊娠結(jié)局，而對(duì)照組知識(shí)來源主要是每次產(chǎn)檢時(shí)的常規(guī)傳統(tǒng)的健康教育，內(nèi)容較簡(jiǎn)單，缺少具體的個(gè)體化指導(dǎo)，效果不明顯。

Caren等[8]的前瞻性研究顯示，孕前肥胖是GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，GDM危險(xiǎn)隨BMI的增大而增加。這可能與能量攝入大于消耗，脂肪過度積累，導(dǎo)致孕婦內(nèi)分泌代謝失調(diào)及胰島素抵抗有關(guān)。林青[9]研究提示，孕前BMI、孕期增重與妊娠高血壓疾病、GDM和巨大兒發(fā)生密切相關(guān)，控制孕前體重、孕期體重增長(zhǎng)有利于得到良好妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果亦顯提示，通過孕期個(gè)體化的膳食指導(dǎo)對(duì)孕婦進(jìn)行個(gè)體化體重管理，可以在合理飲食的基礎(chǔ)上控制孕期熱量攝入，進(jìn)而控制孕婦體內(nèi)的血糖水平，減少多余的能量轉(zhuǎn)化成孕婦體重，從而有效的降低GDM的發(fā)生率。當(dāng)然孕期體重增加，脂肪沉積異常也可以引起血脂代謝異常，這與妊娠高血壓疾病的發(fā)生有一定關(guān)系。但本研究結(jié)果提示妊娠高血壓疾病的發(fā)生率在研究組和對(duì)照組中無明顯差別，可能與樣本量小有關(guān)，需要增加樣本量進(jìn)一步研究。

Valentin等[10]對(duì)798例孕婦進(jìn)行研究結(jié)果顯示，分娩前孕婦BMI如為20～25，其發(fā)生頭盆不稱的概率僅為1%，如BMI為 25～30，頭盆不稱概率為 5%，如 BMI＞30，頭盆不稱概率則高達(dá)8%。究其原因在于孕期體重增長(zhǎng)過多的產(chǎn)婦腹壁脂肪增厚，常導(dǎo)致腹壁肌和膈肌收縮乏力，造成腹壓不足，易出現(xiàn)宮縮乏力，使產(chǎn)程延長(zhǎng)；另外肥胖婦女脂肪堆積過多，軟產(chǎn)道相對(duì)狹窄，增加產(chǎn)道阻力，影響胎先露的下降，易發(fā)生相對(duì)性頭盆不稱，導(dǎo)致分娩困難從而使剖宮產(chǎn)率增加。本研究結(jié)果表明，孕期通過科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及個(gè)體化的體重管理，使孕婦孕期體重增加控制在正常范圍內(nèi)，巨大兒發(fā)生率及因頭盆不稱所致的孕婦剖宮產(chǎn)率均較對(duì)照組明顯下降。

孕期體重的監(jiān)測(cè)是產(chǎn)前檢查的一項(xiàng)主要內(nèi)容，孕期體重增長(zhǎng)的快慢和多少是監(jiān)測(cè)母胎并發(fā)癥的重要指標(biāo)之一。因此孕期科學(xué)、合理的膳食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，使孕期體重適宜增長(zhǎng)應(yīng)引起孕婦及產(chǎn)科醫(yī)師的重視。從本研究結(jié)果來看，對(duì)孕婦孕期進(jìn)行個(gè)體化體重管理，能有效控制孕期體重指數(shù)的增幅，可行性好，有利于母兒結(jié)局。

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