李 平 ，胡曉陽 ，周崇陽

1.兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院口腔科，北京 100089；2.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院特診科，北京 100081

在修復(fù)臨床中，準(zhǔn)確的咬合分析和合理的咬合力控制是修復(fù)體成功的基礎(chǔ)和保證。不恰當(dāng)?shù)恼{(diào)牙合及牙合力分布，常常導(dǎo)致修復(fù)體的失敗。目前修復(fù)臨床中常規(guī)應(yīng)用的咬合測定方法如：咬合紙法、蠟片法、光牙合分析法等僅能測定靜態(tài)的咬合狀況，無法確定咬合高點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間、力的大小以及力的變化情況[1]。因此在臨床應(yīng)用中準(zhǔn)確性較差，尤其對于一些復(fù)雜病例無法保證調(diào)牙合的準(zhǔn)確及修復(fù)體的質(zhì)量和效果。

T-ScanⅡ系統(tǒng)能記錄全口每一個(gè)咬合接觸點(diǎn)的位置及力量大小在整個(gè)咬合過程中的動(dòng)態(tài)變化情況，同時(shí)還能自動(dòng)測量全口咬合力的中心點(diǎn)（center of force，COF）位置，對臨床醫(yī)師了解患者全口牙齒的咬合狀況并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)牙合具有重要的指導(dǎo)意義[2-3]。它已成為口腔臨床及基礎(chǔ)研究中重要的一項(xiàng)咬合分析系統(tǒng)，具有極高的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。本實(shí)驗(yàn)?zāi)康木褪翘接慣-ScanⅡ咬合分析系統(tǒng)在修復(fù)臨床中的應(yīng)用效果，分析及解決使用中的問題，為臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)和參考。

1 材料與方法

1.1 材料

選擇2007～2009年在北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院特診科及北京北方醫(yī)院口腔科修復(fù)臨床中較為疑難的三類病例作為本系統(tǒng)的應(yīng)用研究對象。①咬合重建病例：選取因牙列重度磨耗且垂直距離降低而常規(guī)進(jìn)行過渡修復(fù)及永久固定修復(fù)的咬合重建病例10例，其中，男6例，女4例；平均年齡52.3歲。②咬合創(chuàng)傷病例：臨床診斷全口有1個(gè)或多個(gè)牙齒存在咬合創(chuàng)傷的病例14例，其中，男8例，女6例；平均年齡40.5歲。牙齒創(chuàng)傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：原因不明的咬合疼痛或咬合不適；有咬合干擾或咬合高點(diǎn)存在；X線片檢查牙周膜增寬。③總義齒病例15例，其中，男6例，女9例；平均年齡58.6歲；其中全口總義齒修復(fù)8例，半口總義齒7例。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

對咬合重建及總義齒病例在初步調(diào)牙合并戴入口內(nèi)后，用T-ScanⅡ系統(tǒng)進(jìn)行全口咬合狀況檢查，咬合創(chuàng)傷病例直接用T-ScanⅡ系統(tǒng)檢查。

1.2.1 T-ScanⅡ咬合分析系統(tǒng)組成部分 咬合力感受器（咬合片)；信號轉(zhuǎn)換器；電腦；分析軟件（圖 1）。

1.2.2 操作 ①連接好咬合片、信號轉(zhuǎn)換器及計(jì)算機(jī)。②在計(jì)算機(jī)上輸入患者信息，打開測量程序。③將咬合片置于患者上下牙弓之間，按下信號轉(zhuǎn)換器上的開始鍵，囑患者自然咬合至牙尖交錯(cuò)位（正中牙合位）并保持2 s。計(jì)算機(jī)自動(dòng)記錄并顯示測量結(jié)果。④再分別囑患者自正中牙合位做前伸、左側(cè)方運(yùn)動(dòng)及右側(cè)方運(yùn)動(dòng)，分別記錄測量結(jié)果（圖2）。

根據(jù)分析結(jié)果顯示的咬合高點(diǎn)、咬合干擾點(diǎn)位置，咬合力中心點(diǎn)（COF）的位置以及左右側(cè)咬合力百分比值等分析全口咬合狀況，確定調(diào)牙合方案及需調(diào)牙合的牙位。再用常規(guī)咬合紙?jiān)谌谘例X上咬出咬合印記，在相應(yīng)的位點(diǎn)進(jìn)行有針對性地調(diào)牙合。調(diào)牙合后再用T-ScanⅡ檢查調(diào)牙合效果。如此反復(fù)，直至達(dá)到理想的咬合狀態(tài)：即消除所有的正中牙合、前伸及側(cè)方牙合的牙合干擾，正中牙合時(shí)COF位于或接近中心區(qū)，左右側(cè)的咬合力百分比值基本相等（分別接近50%）?？偭x齒患者前伸及側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)達(dá)到平衡牙合要求。1周后復(fù)查，對重新出現(xiàn)的牙合干擾再次調(diào)牙合。第2周后再次用T-ScanⅡ復(fù)查，所得結(jié)果作為調(diào)牙合的效果評價(jià)。

1.3 調(diào)牙合效果評價(jià)指標(biāo)

患者主觀感覺的變化：全口咬合是否均勻穩(wěn)定，有無咬合高點(diǎn)存在。咬合力量的變化、咀嚼功能的變化、牙齒咬合不適、或咬合疼痛的變化等。

咬合狀況的客觀評價(jià)指標(biāo)：

1.3.1 異常咬合接觸點(diǎn)的數(shù)量 包括正中牙合位時(shí)的早接觸點(diǎn)和咬合高點(diǎn)以及非正中牙合位時(shí)的干擾點(diǎn)。是指咬合接觸早期（輕度咬合時(shí)）某一對或多對上下牙齒早于其他牙齒接觸的咬合點(diǎn)。咬合高點(diǎn)指在正中位咬合后期（重度咬合時(shí)）某一個(gè)或幾個(gè)咬合力量明顯高于其他牙齒的咬合點(diǎn)（圖3）。輕咬合時(shí)的早接觸點(diǎn)在重咬合時(shí)可能不表現(xiàn)為咬合高點(diǎn)（圖4），也可能成為咬合高點(diǎn)（此時(shí)按1個(gè)點(diǎn)計(jì)算）。

1.3.2 非正中位干擾點(diǎn) 是指天然牙列患者下頜前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)后牙出現(xiàn)的接觸點(diǎn)或側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)平衡側(cè)出現(xiàn)的接觸點(diǎn)?？偭x齒患者為達(dá)到平衡牙合，要求下頜前伸時(shí)后牙要有接觸；側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)平衡側(cè)和工作側(cè)均要有接觸，因此不統(tǒng)計(jì)此指標(biāo)。

1.3.3 左右側(cè)咬合力百分比差值[3]即∣左側(cè)咬合力百分比－右側(cè)咬合力百分比∣,以絕對值表示。差值越大，左右側(cè)咬合力越不均衡。T-ScanⅡ系統(tǒng)能自動(dòng)計(jì)算出左右側(cè)咬合力量的相對大小，以百分比表示。雙側(cè)咬合力量相等時(shí)，左右側(cè)咬合力百分比各為50%，差值為0。

1.3.4 咬合力中心點(diǎn)（COF）的位置[4]計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算并顯示COF點(diǎn)位置。反應(yīng)左右及前后全口咬合力量的均衡狀態(tài)。COF位于中心陰影區(qū)內(nèi)表示全口咬合力量基本均衡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者主觀感覺的變化及臨床表現(xiàn)

2.1.1 咬合重建病例 調(diào)牙合后患者明顯感覺咬合舒適，咬合均衡，咬合力量明顯增加，咀嚼功能恢復(fù)良好。無牙齒松動(dòng)、咬合疼痛、咀嚼肌及關(guān)節(jié)疼痛等不適感。所有病例半年后復(fù)查，均無修復(fù)體松動(dòng)、崩瓷、移位等現(xiàn)象出現(xiàn)。

2.1.2 咬合創(chuàng)傷病例 大部分患者調(diào)牙合后感覺牙齒咬合疼痛或咬合不適明顯減輕、咬合舒適，咬合力量增加。半年后復(fù)查，患牙扣診不適明顯減輕。牙齒松動(dòng)度明顯改善。

2.1.3 總義齒病例 調(diào)牙合后感覺咬合舒適，咬合力量及咀嚼功能明顯改善。義齒穩(wěn)定性明顯增加。所有病例口腔黏膜均無明顯的壓痕、破潰、充血等現(xiàn)象。

圖4—6分別給出CEBA在基于市場數(shù)據(jù)下標(biāo)定3種期權(quán)定價(jià)模型參數(shù)的尋優(yōu)迭代過程以及由標(biāo)定參數(shù)計(jì)算出的期權(quán)價(jià)格和市場期權(quán)價(jià)格的對比。對比3條迭代的特征曲線可以發(fā)現(xiàn)，標(biāo)定Merton模型時(shí)收斂最快,其次是Heston模型,最慢的是Bates模型,這與解空間維數(shù)和模型的復(fù)雜度相匹配。從圖中也可以清楚地看出市場數(shù)據(jù)和3種模型模擬(標(biāo)定)的期權(quán)價(jià)格的差異都不大,最為吻合的是Bates模型,其次是Heston模型,最差的是Merton模型,這可能源于模型對市場刻畫的準(zhǔn)確度,即Bates模型對此時(shí)的市場刻畫最為準(zhǔn)確。

2.2 異常咬合接觸點(diǎn)的數(shù)量變化

見表1。由表1可知，在T-ScanⅡ系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行二次調(diào)牙合基本牙合能完全消除正中牙合位的早接觸點(diǎn)和咬合高點(diǎn)，以及非正中牙合位的牙合干擾點(diǎn)。但在咬合重建組，有1例病例在二次調(diào)牙合1周后仍有一處咬合高點(diǎn)存在。

2.2 正中牙合位左右側(cè)咬合力百分比差值變化

見表2。由表2可知調(diào)牙合后三組患者在正中牙合位左右側(cè)咬合力百分比差值較調(diào)牙合前均有顯著減少（P＜0.01），雙側(cè)咬合力量基本平衡。

2.3 咬合力中心點(diǎn)（COF）的位置變化

見表3。由表3可知，經(jīng)T-ScanⅡ指導(dǎo)下系統(tǒng)調(diào)牙合后，除總義齒組有1例病例外，三組中所有患者正中牙合位時(shí)的咬合力中心點(diǎn)均位于中心區(qū)內(nèi)。

3 討論

在口腔修復(fù)中，均衡分散咬合力量，消除牙合創(chuàng)傷、牙合干擾是保證修復(fù)體成功的關(guān)鍵。不良的咬合力量不僅可以導(dǎo)致修復(fù)體的失敗，還會(huì)引起基牙的咬合創(chuàng)傷、松動(dòng)、劈裂、折斷或加重牙周炎的進(jìn)展，從而導(dǎo)致基牙的拔除。嚴(yán)重者甚至還會(huì)導(dǎo)致咀嚼肌的緊張、疲勞，或?qū)е嘛D下頜關(guān)節(jié)病的產(chǎn)生[4]。因此，對修復(fù)體甚至全口牙齒的咬合狀況、咬合力量進(jìn)行全面的分析和評價(jià)，準(zhǔn)確細(xì)致地調(diào)牙合，合理控制咬合力量，在修復(fù)臨床中尤其在一些進(jìn)行大范圍的復(fù)雜修復(fù)時(shí)，顯得尤為重要。

在正常生理狀態(tài)下牙齒的咬合是一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)過程。在從上下牙齒接觸、牙尖滑動(dòng)到正中牙合位緊咬的過程中，由于牙周膜的可讓性以及咀嚼肌、關(guān)節(jié)及頜骨的彈性變形，咬合接觸點(diǎn)的位置和力量都在時(shí)刻發(fā)生變化。常規(guī)的咬合檢查方法如蠟片法、咬牙合紙法、箔片法、光牙合分析法等均只能反映靜態(tài)的咬合接觸及咬合力量狀況，而且其顯示的狀態(tài)是整個(gè)咬合過程中咬合接觸相互疊加的結(jié)果，無法準(zhǔn)確分析在動(dòng)態(tài)的咬合過程中牙合干擾點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間，咬合力的分布、力的大小等，因此臨床使用中常常需要口腔醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其準(zhǔn)確性和可靠性受到很大限制。

T-Scan咬合分析系統(tǒng)由美國波斯頓的T-Scan的公司在1984年研制推出[5]，1998年更新?lián)Q代后，T-ScanⅡ系統(tǒng)在國外已開始廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)咬合分析法相比，T-ScanⅡ咬合分析系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：能記錄每一個(gè)接觸點(diǎn)咬合力的大小及其動(dòng)態(tài)變化過程。對臨床調(diào)牙合具有重要的指導(dǎo)意義。能自動(dòng)測量全口咬合的力的中心點(diǎn)（center of force,COF），大大增強(qiáng)對全口咬合力平衡狀態(tài)的了解。咬合片?。?0 μm）：馬蹄形的咬牙合片內(nèi)由電路交叉形成1 500各咬合點(diǎn)，測量準(zhǔn)確。顯示直觀，由電腦同步顯示全口咬合點(diǎn)的力的大小的柱形圖、平面圖，以及COF的位置變化。在臨床操作中簡捷、方便、直觀?？捎糜谝闻灾苯又笇?dǎo)調(diào)牙合。計(jì)算機(jī)記錄、分析和顯示測量數(shù)據(jù)，管理、存儲(chǔ)方便。準(zhǔn)確度和重復(fù)性高[3]，不受唾液等口腔環(huán)境的影響[6]。

由于T-ScanⅡ系統(tǒng)具有以上優(yōu)點(diǎn)，它已成為口腔臨床及基礎(chǔ)研究中重要的一項(xiàng)咬合分析系統(tǒng)。其檢測精確性及敏感性也已為許多國內(nèi)外研究者所認(rèn)可[2,7]。目前在國際上已廣泛應(yīng)用于：修復(fù)臨床的義齒調(diào)牙合、種植義齒的咬合調(diào)整[8]、不良咬合力的測定和調(diào)改[9]、顳下頜關(guān)節(jié)病的咬合分析和治療[10-11]以及正頜外科[12]、正畸、牙周病的調(diào)牙合等。

表1 三組病例調(diào)牙合前后早接觸點(diǎn)、咬合高點(diǎn)及牙合干擾點(diǎn)的數(shù)量變化（±s，個(gè)）Tab.1 Changes of the numbers of premature contacts,high contacts and interferences after occlusal adjustment in three groups(±s,case)

表1 三組病例調(diào)牙合前后早接觸點(diǎn)、咬合高點(diǎn)及牙合干擾點(diǎn)的數(shù)量變化（±s，個(gè)）Tab.1 Changes of the numbers of premature contacts,high contacts and interferences after occlusal adjustment in three groups(±s,case)

組別 咬合重建組（n=10）早接觸點(diǎn) 高點(diǎn) 牙合干擾點(diǎn)咬合創(chuàng)傷組（n=14）早接觸點(diǎn) 高點(diǎn) 牙合干擾點(diǎn)總義齒組（n=15）早接觸點(diǎn) 高點(diǎn)調(diào)牙合前調(diào)牙合后1.9±0.3 0.0±0.0 1.5±0.2 0.1±0.1 0.6±0.1 0.0±0.0 1.6±0.2 0.0±0.0 1.2±0.1 0.0±0.0 0.3±0.1 0.0±0.0 2.1±0.2 0.0±0.0 1.8±0.3 0.0±0.0

表2 三組病例調(diào)牙合前后正中牙合位左右側(cè)咬合力百分比差值變化（±s，%）Tab.2 Changes of bilateral differences of contact forces at centric position after occlusal adjustmen in three groups(±s,%)

表2 三組病例調(diào)牙合前后正中牙合位左右側(cè)咬合力百分比差值變化（±s，%）Tab.2 Changes of bilateral differences of contact forces at centric position after occlusal adjustmen in three groups(±s,%)

調(diào)牙合前調(diào)牙合后F值P值組別 咬合重建組（n=10）14.88±2.30 4.57±0.89 9.27＜0.01咬合創(chuàng)傷組（n=14）18.43±3.90 4.73±2.58 10.22＜0.01總義齒組（n=15）21.34±3.21 5.37±2.02 8.00＜0.01

表3 三組病例調(diào)牙合前后正中牙合位咬合力中心點(diǎn)（COF）的位置變化Tab.3 Changes of the positions of COF after adjustment in three groups

咬合重建病例及總義齒病例在進(jìn)行常規(guī)初步調(diào) 后將義齒粘固或戴入后，用T-ScanⅡ系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)患者仍存在較多的咬合高點(diǎn)、早接觸點(diǎn)及牙合干擾點(diǎn)，雙側(cè)咬合力比值也相差較大，全口咬合處于不平衡狀態(tài)。說明單純用咬合紙進(jìn)行常規(guī)調(diào)牙合，很難達(dá)到理想的咬合狀態(tài)，效果較差。在TScanⅡ系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行2次調(diào)牙合后1周復(fù)查，幾乎所有病例均無咬合高點(diǎn)、早接觸點(diǎn)及牙合干擾點(diǎn)存在，左右側(cè)咬合力百分比差值也顯著減少（P＜0.01），雙側(cè)咬合力量均衡，咬合力中心點(diǎn)也基本位于中心區(qū)，達(dá)到了穩(wěn)定的、理想的咬合狀況。這對保證修復(fù)體的質(zhì)量，維持咀嚼系統(tǒng)的生理健康具有重要意義。

在咬合重建病例中，有1例病例在調(diào)牙合1周后又出現(xiàn)了新的咬合高點(diǎn)，這可能是由于咬合重建改變了患者整個(gè)咀嚼系統(tǒng)的功能狀態(tài)，在新義齒的使用過程中，患者咀嚼肌的緊張度或關(guān)節(jié)的位置可能會(huì)出現(xiàn)細(xì)微的調(diào)整，從而使咬合狀態(tài)發(fā)生微小變化所致。同時(shí)，由于牙周膜的可讓性，固定義齒粘接時(shí)牙齒可能因擠壓而發(fā)生輕微移位，以后又逐漸恢復(fù)而使咬合狀況改變，而且天然牙齒在功能狀態(tài)下本身也會(huì)有微小的移動(dòng)。這提示我們單次咬合調(diào)整往往很難達(dá)到穩(wěn)定的理想的咬合狀態(tài)，對一些復(fù)雜的修復(fù)病例常常需要進(jìn)行間隔一定時(shí)間的多次調(diào)牙合。

總之，T-ScanⅡ咬合分析系統(tǒng)在修復(fù)臨床中能準(zhǔn)確評價(jià)和測量患者的咬合狀態(tài)，精確指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行調(diào)牙合，有效消除咬合干擾和咬合創(chuàng)傷，達(dá)到咬合力量的均衡分布。尤其對于需要進(jìn)行全口調(diào)牙合的復(fù)雜病例，該系統(tǒng)具有無可比擬的優(yōu)勢，具有極高的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

[1]Baba K,Tsukiyama Y,Clark GT.Reliability,validity,and utility of various occlusal measurement methods and techniques[J].J Prosthet Dent,2000,83(1)：83-89.

[2]胡志剛,程輝,程祥榮.T-ScanⅡ系統(tǒng)在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2006,7(2)：142-145.

[3]胡志剛,程輝,鄭明,等.正常牙合牙尖交錯(cuò)位咬合平衡的定量研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2006,41(10)：618-620.

[4]Learreta JA,Beas J,Bono AE et al.Muscular activity disorders in relation to intentional occlusal interferences[J].Cranio,2007,25(3)：193-199.

[5]Maness WL,Benjamin M,Podoloff R,et al.Computerize occlusal analysis：a new technology[J].Quintessence Int,1987,18(4)：287-292.

[6]Saracoglu A,Ozpinar B.In vivo and in vitro evaluation of occlusal indicator sensitivity[J].J Prosthet Dent,2002,88(5)：522-526.

[7]王琛,殷新民.咬合分析儀的應(yīng)用狀況[J].國外醫(yī)學(xué)：口腔醫(yī)學(xué)分冊,2004,31(3)：226-227.

[8]Kerstein RB.Computerized occlusal management of a fixed/detachable implant prosthesis[J].Practice Periodontal Aesthetic Dentistry,1999,11(9)：1093-1102.

[9]楊文麗,林雪峰,鄒波,等.楔狀缺損與干擾關(guān)系的研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,25(4)：383-385.

[10]張淵,王美青.應(yīng)用T-ScanⅡ系統(tǒng)對TMD患者調(diào)牙合治療的分析研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(3)：238-240.

[11]侯瀟,汲平,馬慧芬,等.利用咬合力計(jì)指導(dǎo)調(diào)牙合治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2008,9(1)：54-57.

[12]Iwase M,Sugimori M,Kurachi Y,et al.Changes in bite force and occlusal contacts in patients treated for mandibular prognathism by orthognathic surgery[J].J Oral Maxillofac Surg,1998,56(7)：850-856.