王 爽(綜述)，王 歡(審校)

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷骨科，沈陽110004)

治療寰樞椎不穩(wěn)的方法包括鋼絲固定術(如Gallie法、Brooks-Jenkins法、改良Sonntag術)、椎板夾固定術(如 Apofix椎板夾、寰樞椎掛鉤、經關節(jié)螺釘固定術)以及寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)固定術等。其中寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定術在生物力學及臨床治療效果方面都具有明顯的優(yōu)勢。而這一術式的難點和重點問題就在于寰椎置釘，因為解剖形狀具有一定特殊性，寰椎的置釘存在很大的難度和風險。寰椎置釘技術是脊柱外科手術領域最尖端的熱點問題。近年來，隨著研究的深入和相關技術的不斷進步，寰椎置釘技術不斷完善，而寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定術的優(yōu)勢也進一步被認可?，F就寰椎置釘技術的現狀和相關進展予以簡要綜述。

1 寰椎的解剖學分析

寰椎是解剖形態(tài)最為特殊的頸椎，曹正霖等［1］測量了150例中國成年人干燥寰樞椎標本后總結出以下數據:寰椎后弓上下扁平，其中以椎動脈溝處最薄;寰椎側塊為內薄外厚的楔形，上關節(jié)面內傾角、下關節(jié)面外傾角及側塊內傾角兩側不對稱各占總體的19.3%(29 例)、10.7%(16 例)和7.3%(11 例);椎動脈溝呈深溝型者占總體的8.0%(24側);淺溝型者占76.0%(22側);形成椎動脈溝環(huán)者占總體的16.0%(48 側)，其中全環(huán)型 3.0%(9 側)，半環(huán)型13.0%(39側)，雙側均形成溝環(huán)者有7例。

寰椎椎動脈溝上方有椎動脈、伴行椎靜脈，第一頸神經根及伴行靜脈從椎動脈下方和椎動脈溝皮質的上方穿出，顯露寰椎后弓的入釘點時容易損傷這些結構。有觀點認為，從后方暴露寰椎后弓時，為避免損傷椎動脈，暴露范圍自中線向外側不得超過1 cm。Harms等［2］和 Goel等［3］的手術方法均要切開靜脈叢，顯露側塊和第二頸神經根，不可避免地導致靜脈叢出血，甚至有可能出現難以控制的大出血。

寰椎椎弓根下方與樞椎峽部之間、寰樞椎側塊關節(jié)的后方都有豐富的靜脈叢。Harms等［2］指出，在顯露寰樞側塊關節(jié)時易出現難以控制的靜脈叢出血，使手術無法繼續(xù)進行。Goel等［3］曾報道2例患者因出血過多而更換手術方式，另9例因同樣原因僅在單側完成了側塊螺釘固定。以上資料說明，采用分離該部靜脈叢的方法來顯露寰椎椎弓根極可能引起大出血，并因止血困難而難以繼續(xù)手術。采用椎弓根螺釘固定時，因無需解剖第二頸神經根和寰樞關節(jié)后方靜脈叢，而減少了對其造成損傷的概率。

寰椎后弓的椎動脈溝是及其重要的解剖因素，也是決定手術成敗的關鍵，它的厚度決定椎弓根螺釘直徑大小及手術能否實施。Resnick等［4］用三維CT對60例患者進行掃描，分析后認為這些患者均可以植入直徑為4 mm的螺釘。馬向陽等［5］測量了50個寰椎干燥標本后認為，在此部位放置3.5 mm的椎弓根螺釘是可行的，此結論與夏虹及譚明生等［6，7］的結論一致。同時，還建議理想的寰椎椎弓根螺釘的進釘位置應在椎弓根中點的稍外側。并指出當寰椎椎弓根高度或寰椎椎動脈溝下方的寰椎后弓外側1/3的高度兩個數值中任何一個﹤4.0 mm時，不宜行寰椎椎弓根螺釘固定，推薦采用寰椎側塊螺釘固定。在臨床應用中，因為寰椎峽部的存在，許多患者的椎弓根不允許置入直徑3.5 mm的螺釘。通常有兩種選擇:①嘗試使用更細的螺釘，當然固定的強度也隨之降低。②改變術式。能否應用相關技術使椎弓根狹部適當“擴張”以容納合適直徑的螺釘是研究的方向。

2 生物力學分析

相關測試表明［8，9］，寰樞椎椎弓根螺釘固定系統(tǒng)的生物力學強度和Magerl螺釘聯合Gallie鋼絲或Brooks鋼絲固定的效果相當，且明顯優(yōu)于單獨應用椎板下鋼絲(Gallie、Brooks)或椎板鉤(Halifax椎板夾、Apofix椎板鉤)。

吳增暉等［10］的研究表明，寰樞椎椎弓根螺釘固定系統(tǒng)與寰椎椎板鉤+樞椎椎弓根螺釘固定系統(tǒng)相比較，屈、伸穩(wěn)定性和側屈穩(wěn)定性相似，而在抗軸向旋轉方面前者優(yōu)于后者。說明前者較后者具有更可靠的三維穩(wěn)定性。在條件允許的情況下，建議首選前者進行固定。

在生物力學表現上，同為雙皮質固定時，椎弓根螺釘的強度遠大于側塊螺釘固定術，而寰椎單皮質椎弓根螺釘與寰椎雙皮質側塊螺釘的抗拔出強度無差異。因此，寰椎椎弓根螺釘在單皮質固定時即可達到側塊螺釘在雙皮質固定時的固定性能。以此為依據，在選擇術式時可以優(yōu)先選擇寰椎椎弓根螺釘，而且可以考慮采用單皮質固定［11］。

在生物力學表現上，椎弓根螺釘要強于側塊螺釘，而部分椎弓根螺釘的生物力學表現類似于側塊螺釘。這樣，當椎弓根下壁完整，上壁略缺失或存在輕微骨折時，椎弓根螺釘的固定效果并不遜色于側塊螺釘，能夠避免側塊螺釘術中可能出現大出血的風險。如果這種缺失和輕微骨折能夠充分利用，就可使“椎弓根擴張”容納較粗螺釘的設想成為可能。

3 置釘技術的研究進展

寰樞椎經椎弓根螺釘固定可獲得堅強的三維固定，而決定手術成敗的關鍵則在于準確的置釘技術，尤其是寰椎椎弓根釘道準確性［12］。要達到這一目的，一般認為有四點關鍵因素:無血條件下的充分暴露、進針點的準確定位、螺釘向內傾斜的角度和螺釘向頭尾端傾斜的角度［13］。

一般認為，寰椎置釘技術主要分為兩種:寰椎側塊螺釘固定和寰椎椎弓根螺釘固定。寰椎側塊螺釘是指螺釘經寰椎后弓下緣與寰椎側塊后緣的移行處直接進入寰椎并沿側塊縱軸置入，寰椎椎弓根螺釘則是由寰椎后弓和后弓峽部(即椎弓根部)至寰椎側塊內的固定技術，后者螺釘全長均被后弓骨質包裹，其抗拔出強度較大。馬向陽等［14］結合進釘點和螺釘路徑的不同將寰椎的螺釘固定方法分為側塊螺釘、部分經椎弓根螺釘和椎弓根螺釘三種。其中，部分經椎弓根螺釘指螺釘由后弓進入側塊，但其螺釘的部分螺紋突破寰椎后弓的下緣，而上、內、外側被寰椎后弓包繞，可以認為是介于上述兩種術式之間的一種固定方法。

3.1 術前影像學準備及處理 Dull等［15］于1995年報道了術前應用傾斜體位行CT掃描來確定釘道的方法，運用30°斜坡臥位，可以掃描整個釘道，以協助明確釘道的角度、長度及其與周圍神經、血管等重要結構的關系。

Paramore等［16］應用1 mm層厚 CT掃描并重建螺釘釘道的方法來研究寰樞復合體的結構，其他研究中提到了應用螺旋CT多維重建的方法。對于應用特殊體位的方法，將寰樞椎不穩(wěn)定患者置于傾斜體位存在一定風險，而傾斜的角度不易掌握，掃描到的圖像質量難以保證，同時，患者接受的射線輻射較多。蘭永樹等［17］應用MSCT成像進行寰樞椎椎弓根(或側塊)設計，試圖反映寰樞椎椎弓根(或側塊)的內部情況，獲取個體化的數據，為臨床應用椎弓根螺釘技術治療上頸椎區(qū)域病變提供借鑒。

林達強等［18］借助CT重建的方法顯示手術相關的個體影像解剖，根據患者的個體條件設計理想釘道。即利用上頸椎薄層(1 mm)多排螺旋CT掃描數據，在CT圖像處理工作站內容積再現重建上頸椎，分別多角度顯示寰椎椎弓上表面觀和后面觀、寰樞椎關節(jié)后面觀、樞椎椎弓后面觀，了解個體椎弓后方表面解剖形態(tài)、骨性解剖標志及變異情況。并按寰樞椎椎弓根螺釘內固定理想的釘道走行，通過各椎弓根的中心點分別多平面重建寰樞椎斷面解剖影像，了解理想進釘點的解剖位置與釘道軌跡的鄰近解剖。圖像相應位置上標識理想的進釘點、釘道軌跡，測量釘道內傾角度(圖1)。圖1A～C圖像是CT容積再現重建的第一頸、第二頸椎弓表面影像，直觀地見到骨性解剖標志與進釘點的位置關系，及個別第一頸椎動脈溝被骨管代替的解剖變異，“O”代表進釘點。圖1D～F圖像是CT多平面重建影像三維顯示經左側第一頸椎弓根中心點的理想釘道。圖1G～I圖像是CT多平面重建影像三維顯示經右側第二頸椎弓根中心點的理想釘道。

3.2 術中處理進針點的技術進展 在手術技巧方面，多位學者進行了不同嘗試。王慶等［19］的寰椎側塊螺釘徒手進針技術強調在寰椎后弓狹窄處確定進針點并顯露出后弓的上、下及內側壁，術中要將C1神經根和靜脈叢挑起，以探測寰椎側塊下關節(jié)面內外側面的范圍，直視下沿寰椎后弓上面和內側緣的皮質下逐漸深入到側塊。

圖1 上頸椎CT圖像重建方法

賈衛(wèi)斗等［20］在CT個性化測量的基礎上，在術中應用自制的寰樞椎定位導向器，提高了置釘的準確性。結合解剖學的研究表明［21］，寰椎椎弓根與樞椎側塊間存在恒定的解剖位置關系。因此，可以考慮利用樞椎側塊定位寰椎椎弓根的內外邊界和螺釘進釘點。但此種方法具有一定風險性，應用時強調寰樞椎結構的完整，如果患者存在寰樞椎間的脫位或側塊爆裂骨折等情況，可能因解剖關系變異而無法間接定位。

Pan等［22］于術中用包裹了止血紗布的骨蠟填塞后弓與靜脈叢的間隙，其螺釘屬于寰椎部分經椎弓根螺釘，起到隔離和保護的作用。然后在寰椎后弓下緣和骨蠟間置釘，屬于部分經椎弓根螺釘，此方法能夠提高置釘的準確性并減少并發(fā)癥的發(fā)生(圖2)。如圖所示，A點為側塊螺釘進釘點，B為經椎弓根螺釘進釘點，C點為改進的椎弓根和填塞骨蠟間的進釘點。

圖2 術中填塞骨蠟的位置

3.3 三點分離定位法及寰椎交叉椎板螺釘固定法的應用 在2010年中華醫(yī)學會創(chuàng)傷分會骨創(chuàng)傷高峰論壇上，王歡教授介紹了應用的“三點分離定位法”，具體方法是在術中行寰椎椎弓根周圍骨膜下剝離，同時小心將棉片塞入骨膜下，使其推開周圍軟組織，起到保護和隔離的作用，即使出現出血，填塞的明膠海綿和棉片也能起到良好的壓迫止血作用。以上“分離”步驟完成后，用神經剝離子探知椎弓根上壁(即椎動脈溝底)、下壁和內側壁最狹窄的部分，結合術前影像學資料，確定進釘點和釘道方向，達到直視下行個體化置釘效果。優(yōu)勢在于:①在椎弓根與椎動脈等重要結構間填塞了棉片，可以起到隔離的效果，保護其盡量不受損傷。②明確椎弓根位置和角度，直視下進釘，提高置釘質量。③因為是直視下進釘，更利于術中處置各種解剖學變異，充分做到個體化置釘。

對于部分因各種原因確實無法完成椎弓根螺釘固定的患者，應嘗試用寰椎交叉椎板螺釘進行固定(圖3)，也取得了良好的效果，相關的研究正在進行中。如圖3所示的病例，寰椎椎弓根較細，采用椎弓根螺釘固定有難度，采用寰椎交叉椎板螺釘結合樞椎螺釘組成釘棒系統(tǒng)進行固定，也能夠取得良好的固定效果，并可以有效避免對周圍重要結構的損傷。

圖3 寰椎交叉椎板螺釘技術

4 結語

寰椎椎弓根螺釘固定術與其他固定方法相比具有較大優(yōu)勢，對寰椎進行解剖學研究，尤其是結合不同人群特點統(tǒng)計寰椎解剖學特征可以提高置釘準確性。為了取得良好效果，需注意術前根據患者自身特點進行個性化設計，注意術前應用相關影像技術確定釘道，術中要細致操作，小心辨別和解剖重要結構，術區(qū)徹底止血。能夠在椎弓根狹部應用相關技術使狹部“擴張”以容納合適直徑的螺釘是下一步研究的方向。而應用三點分離定位法有可能使寰椎置釘變得安全、準確、容易。

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