徐培平 符林春 張奉學(xué) 趙 昉 李向陽(yáng)

廣州中醫(yī)藥大學(xué) (廣東廣州，510405)

中醫(yī)藥治療病毒性肝炎在改善癥狀和恢復(fù)肝功能方面均有較好的效果，但不能徹底清除乙型肝炎病毒 (HBV)。針對(duì)慢性乙型肝炎 (CHB)的免疫發(fā)病特點(diǎn)，本論文從營(yíng)衛(wèi)之氣與肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)相關(guān)的角度對(duì)CHB免疫功能失調(diào)進(jìn)行了探索，試圖從整體上把握肝炎發(fā)病的特點(diǎn)，闡述中醫(yī)藥營(yíng)衛(wèi)理論在CHB發(fā)病中的可能機(jī)制，為抗肝炎藥物的研制提供一條新的思路與研究方法。

1 營(yíng)衛(wèi)之氣與肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)的關(guān)系

中醫(yī)認(rèn)為，衛(wèi)氣一晝夜行五十周。衛(wèi)氣者， “所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”，若衛(wèi)氣和，則腠理致密。隨著晝夜陰陽(yáng)的變化，人體營(yíng)衛(wèi)免疫調(diào)節(jié)之氣依次運(yùn)行于不同的臟腑經(jīng)絡(luò)，產(chǎn)生相應(yīng)的不同效應(yīng)?？梢姡l(wèi)氣的功能在于保衛(wèi)機(jī)體，抗拒外邪，這與免疫系統(tǒng)有一定的關(guān)系。衛(wèi)氣運(yùn)行有晝夜變動(dòng)，氣行于陰25度，行于陽(yáng)25度，分為晝夜。免疫系統(tǒng)重要功能之一，就是抗御傳染，保護(hù)機(jī)體，這些和衛(wèi)氣的保衛(wèi)機(jī)體，抗拒外邪功能不謀而合。人的免疫細(xì)胞，有晝夜節(jié)律，人末梢血中白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性白細(xì)胞數(shù)在白天低，夜間升高。嗜中性白細(xì)胞和單核細(xì)胞則有晝高夜低的傾向，其他如抗體形成、器官移植的排斥反應(yīng)、淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化率等均有晝夜節(jié)律。免疫系統(tǒng)的生物節(jié)律與植物神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)機(jī)能活動(dòng)有密切關(guān)系，前者受后者的調(diào)節(jié)。疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸往往具有時(shí)間依從性，表現(xiàn)出一定的時(shí)辰節(jié)律。免疫機(jī)能也具有周期近似于晝夜、月、年的節(jié)律性變動(dòng)。脾臟、淋巴結(jié)、肝臟等外周免疫器官中的免疫細(xì)胞數(shù)，也具有與外周血免疫細(xì)胞數(shù)量相同的晝夜節(jié)律。人體各種激素的合成和分泌具有一定的時(shí)間節(jié)律。大多有晝夜節(jié)律。嗜酸性細(xì)胞數(shù)的增減與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)和下丘腦-交感神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能相關(guān)，在白天處于神經(jīng)興奮狀態(tài)，免疫系統(tǒng)則抑制，晚上則剛好相反。此二系統(tǒng)負(fù)相關(guān)，副交感神經(jīng)興奮，免疫系統(tǒng)增強(qiáng)［1］。神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)的機(jī)能節(jié)律取決于共有的激素與因子的共振。營(yíng)氣與衛(wèi)氣均對(duì)臟腑和氣血津液組織有調(diào)節(jié)作用，具有激素樣物質(zhì)的功能與特性。營(yíng)氣的作用是“內(nèi)入臟腑”，給內(nèi)臟及四肢輸送營(yíng)養(yǎng)的作用，同時(shí)對(duì)內(nèi)臟的氣血新陳代謝起調(diào)節(jié)作用，也可以說是傳遞信息。而衛(wèi)氣的“慓悍滑疾”，“行于脈外”，具有調(diào)節(jié)控制組織細(xì)胞“開合” (如汗孔)作用。營(yíng)衛(wèi)氣在全身表里內(nèi)外運(yùn)行，同時(shí)作為身體的屏衛(wèi)，也參與機(jī)體的氣血津液調(diào)節(jié)，使機(jī)體適應(yīng)環(huán)境的變化，營(yíng)衛(wèi)免疫調(diào)節(jié)之氣在脈管內(nèi)外的狀態(tài)、作用體現(xiàn)了神經(jīng)體液因子對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)生理功能的調(diào)節(jié)作用。營(yíng)衛(wèi)免疫調(diào)節(jié)之氣作為機(jī)體信息的傳遞作用，作為機(jī)體適應(yīng)外環(huán)境的主要信息反饋調(diào)節(jié)因子循環(huán)系統(tǒng)中的神經(jīng)體液因子隨血循在全身各處移動(dòng)，感受各種生物、化學(xué)、物理因素的刺激，將信息傳遞給腦脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)，形成一個(gè)和諧的機(jī)體防衛(wèi)系統(tǒng)?？梢哉J(rèn)為營(yíng)衛(wèi)免疫調(diào)節(jié)之氣實(shí)質(zhì)上反映了神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的機(jī)能，是此網(wǎng)絡(luò)間信息分子傳遞與交換調(diào)節(jié)功能的表現(xiàn)。

肝臟對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)中共有的激素、淋巴因子、單核因子等分子的代謝與功能起相互交通和調(diào)節(jié)作用;肝臟免疫功能必然受到這個(gè)網(wǎng)絡(luò)的影響。反映神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)間共有的信息調(diào)節(jié)因子在中醫(yī)學(xué)中可用營(yíng)衛(wèi)之氣表示。

2 營(yíng)衛(wèi)之氣與CHB免疫病理

肝主樞機(jī)，調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)的氣化功能，體現(xiàn)了肝對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)間信息分子的調(diào)節(jié)。肝膽位于陰陽(yáng)之界畔，為由陽(yáng)入陰或由陰出陽(yáng)之樞紐，營(yíng)衛(wèi)免疫調(diào)節(jié)之氣由此轉(zhuǎn)輸臟腑內(nèi)外，宜通不宜郁。CHB的病機(jī)主要是清陽(yáng)被遏，疫毒稽留。數(shù)百例CHB患者中，近半數(shù)自述易患感冒，說明本病過程中營(yíng)衛(wèi)免疫調(diào)節(jié)之氣被遏不能正常發(fā)揮抵御外邪的功能［2］。大量資料表明，機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下，缺乏清除病毒的防御機(jī)能是導(dǎo)致肝炎病毒長(zhǎng)期滯留體內(nèi)，從而促使乙型肝炎轉(zhuǎn)向慢性化和發(fā)展為肝硬化的原因。運(yùn)用通陽(yáng)助陽(yáng)解毒法［3］，有些病例出現(xiàn)ALT急劇上升，同時(shí)伴有明顯濕熱蒸騰見證，如舌苔黃膩，尿黃，胃納減少等，后改予清熱化濕法治療，使ALT下降，亦有先反跳后下降者。無效病例中，多數(shù)是ALT幾乎沒有較大波動(dòng)，而且癥狀多不明顯，處于正邪長(zhǎng)期相持的局面?！瓣?yáng)因而上，衛(wèi)外者也”(《素問·生氣通天論》)。衛(wèi)氣與陽(yáng)氣名異而實(shí)同，性剽悍滑利，于腔腹肉理之間，上下空隙之處，無處不至，無所不在，所謂衛(wèi)氣出于下焦，滋養(yǎng)于中焦，開發(fā)于上焦，故陽(yáng)氣強(qiáng)者，與濕熱之邪抗?fàn)帲瑒t熱重而濕輕，郁蒸蒸迫膽汁不循常道，?？沙霈F(xiàn)黃疸，起病較急，病位偏上，在腑，在表，病勢(shì)向外;倘陽(yáng)氣弱，衛(wèi)陽(yáng)與濕熱之邪勢(shì)均力敵，則必濕重?zé)彷p，常起病緩慢，多無黃疸或有黃而不重，病位偏下，在臟在里，病熱往往逐漸深伏營(yíng)血，故濕熱黃疸明顯者，往往病程短，預(yù)后較好。而無黃疸者，濕熱常不明顯，其病易于遷延，病程較長(zhǎng)，預(yù)后不及前者。在對(duì)1250例經(jīng)肝穿刺證實(shí)的遷延性肝炎患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的結(jié)果表明，除了21例在急性起病時(shí)有黃疸，4例在病程中伴有黃疸外，余下的1225例始終無黃疸，而且在1250例遷延性肝炎中，有1157例屬于緩慢起病，占全部病例的92.5%［4］。由此可見，急性發(fā)病與有黃疸有相關(guān)性，緩慢起病與無黃疸有相關(guān)性;黃疸又與年齡有一定的聯(lián)系，即青少年患者多呈急性起病，有黃疸。如有報(bào)道在550例急性黃疸型肝炎中，40歲以下者502例，占90%以上［5］。我們有理由認(rèn)為HBV是一種更易于隱伏于絡(luò)脈中的，對(duì)陽(yáng)氣更具有消磨損傷性質(zhì)的陰邪，具有纏綿難愈的特點(diǎn)，而無黃疸型肝炎則由于陽(yáng)氣相對(duì)較弱，其治療方法既不完全與黃疸型相同，其療效也不及黃疸型好。慢性肝炎遷延反復(fù)發(fā)作，在病程中大多伴有舌淡暗，苔薄白，腰部畏冷等陽(yáng)氣不足見證［6］。不少人提出溫陽(yáng)益氣活血法，主張運(yùn)用黃芪、仙靈脾、仙茅、桂枝等藥，發(fā)現(xiàn)對(duì)于高球蛋白血癥有較好的療效;重用丹參、澤蘭、雞血藤、莪術(shù)等養(yǎng)血活血藥也有改善癥狀，促進(jìn)蛋白代謝恢復(fù)之效。對(duì)10%ALT超過20單位的病例，倘單獨(dú)使用養(yǎng)血柔肝法往往不能使ALT下降，如佐以疏泄之品，則有一定的效果［7］。

3 從營(yíng)衛(wèi)之氣角度探索CHB發(fā)病與治療

肝主藏血，“以生血?dú)狻薄８蝺?nèi)絡(luò)脈豐富，是營(yíng)衛(wèi)免疫調(diào)節(jié)之氣閉闔媾化的主要場(chǎng)所。絡(luò)脈是營(yíng)衛(wèi)氣血津液輸布貫通的樞紐，也是營(yíng)衛(wèi)免疫調(diào)節(jié)之氣交會(huì)氣化的場(chǎng)所，《素問·氣穴》曰:“孫絡(luò)三百六十五穴會(huì)，以通營(yíng)衛(wèi)”，厥陰主溫升充養(yǎng)轉(zhuǎn)輸氣血。肝對(duì)于脈絡(luò)營(yíng)衛(wèi)免疫調(diào)節(jié)之氣具有敷陳調(diào)暢溫養(yǎng)作用。邪客于肝絡(luò)，“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”，厥陰 (肝)闔機(jī)失職，則營(yíng)衛(wèi)免疫調(diào)節(jié)之氣氣化不及，肝絡(luò)脈內(nèi)外的氣血津液的運(yùn)行輸布排泄代謝紊亂，導(dǎo)致不同程度的絡(luò)中氣滯、血瘀或津阻等病變。病久痰瘀疫毒互結(jié)，郁蒸凝聚腐化，損傷肝臟，變生諸證，加重病情。營(yíng)衛(wèi)免疫調(diào)節(jié)之氣在CHB發(fā)病演變上具有重要的意義。

毒是一種致病因素，泛指對(duì)機(jī)體生理功能有不良影響的物質(zhì)，包括外來之毒和內(nèi)生之毒。外來之毒如細(xì)菌、病毒等微生物毒素、各種污染物等，內(nèi)生之毒是指機(jī)體在新陳代謝中產(chǎn)生的廢物堆積、停滯所滋生的毒邪［8］。CHB常是瘀毒疫毒痰毒互結(jié)，毒邪可破壞形體，損傷肝絡(luò)。肝藏血，濕熱疫毒伏于血分，阻遏營(yíng)衛(wèi)，易形成痰瘀死血。痰與瘀血，是一種粘稠狀的病理產(chǎn)物，又是一種有形的致病因子。肝炎的病理過程中伴隨著的微循環(huán)障礙，血小板聚集，微小血栓，血中脂質(zhì)，炎性介質(zhì)，免疫復(fù)合物等均可看成是中醫(yī)的痰、瘀之毒的病理表現(xiàn)。CHB患者漫長(zhǎng)病程中的臨床表現(xiàn)，往往是以痰血疫毒阻滯肝絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)免疫調(diào)節(jié)之氣虛餒為主要特點(diǎn)。毒始終是占主導(dǎo)地位且貫穿疾病全過程。營(yíng)衛(wèi)免疫調(diào)節(jié)之氣虛滯，痰瘀膠粘，停滯肝絡(luò)蘊(yùn)而成毒，與疫毒互結(jié)，疫毒非痰瘀不解，痰瘀非疫毒不生，“如油入面，難分難解”，互為因果，形成病毒附驪于痰瘀，痰瘀化毒的惡性循環(huán)。

HBV之所以稽留不去，附驪于濕熱、瘀血、痰濁引發(fā)CHB，營(yíng)衛(wèi)免疫調(diào)節(jié)之氣先虛是前提，是CHB纏綿難愈的內(nèi)在因素，而痰、血、疫毒瘀滯于肝絡(luò)是其根本原因。故CHB治療非苦寒攻下所能解決，單純應(yīng)用苦寒藥物對(duì)CHB無效反而有害。病久日深，痰毒死血與疫毒膠粘，一般的活血清熱利濕藥也很難奏效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的資料表明，肝細(xì)胞的損害與病毒的數(shù)量不呈平行關(guān)系，而是與患者一系列的免疫應(yīng)答有關(guān)，部分患者由于機(jī)體免疫功能失調(diào)，不能終止病毒的慢性感染狀態(tài)，故其病程遷延，極易轉(zhuǎn)變?yōu)镃HB患者氣血不通，是導(dǎo)致疾病日轉(zhuǎn)沉痼的基礎(chǔ)，因此《內(nèi)經(jīng)》中多處強(qiáng)調(diào)通其血脈，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)的重要性;張仲景有瘀去生新之論;劉河間有疏通玄府之說;葉天士有講求絡(luò)脈之法，凡此種種，都在臨床中得到了驗(yàn)證。營(yíng)衛(wèi)免疫調(diào)節(jié)之氣、瘀毒和絡(luò)病任何一個(gè)環(huán)節(jié)處理不當(dāng)都是造成CHB纏綿不愈的原因，因此組方用藥應(yīng)將營(yíng)衛(wèi)、瘀毒和絡(luò)病這三方面作為深入研究的切入點(diǎn)，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)和透達(dá)絡(luò)毒為原則，以透達(dá)瘀毒為大法，及時(shí)清除抑制痰、血、疫毒的產(chǎn)生，“三管齊下”，齊頭并進(jìn)才能切斷CHB的病理演變環(huán)節(jié)。

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