李文娟

美羅華(利妥昔單抗注射液)作為一種人鼠嵌合性單克隆抗體，能特異性地與跨膜抗原CD20結(jié)合，通過抗體依賴的細(xì)胞及補(bǔ)體介導(dǎo)細(xì)胞毒作用而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，目前在淋巴瘤系統(tǒng)疾病的聯(lián)合化療中得到了越來越廣泛的應(yīng)用。本文通過回顧應(yīng)用美羅華聯(lián)合CHOP方案治療的彌漫大B細(xì)胞型淋巴瘤25例的護(hù)理，總結(jié)分析化療毒副反應(yīng)的觀察及護(hù)理體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月—2011年3月我科共收治25例彌漫大B細(xì)胞型淋巴瘤患者，其中男13例，女12例，年齡23～78歲。均經(jīng)病理檢查確診，基因檢測CD20均為陽性?；熐巴晟聘黜棾Ｒ?guī)檢查，確定無治療禁忌癥。

1.2 治療方法

美羅華375 mg/m2靜脈滴注，第1天;CHOP方案:環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿靜脈給藥，第2天;潑尼松100 mg口服給藥，第2～6天;21天為1個治療周期，使用4～6個療程。

1.3 美羅華的保存、配制及使用

美羅華原液避光保存在2℃ ～8℃冰箱內(nèi)。使用前以生理鹽水稀釋，濃度為1 mg/mL，置常溫下可維持12 h，置2℃ ～8℃冰箱內(nèi)可維持24 h有效。美羅華不含防腐劑及抑菌劑，因此配制時必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，要輕柔地顛倒注射袋以使溶液充分混勻而避免氣泡產(chǎn)生。首次使用起始滴速為50 mg/h，60 min后每30 min增加50 mg/h，最快速度可達(dá)400 mg/h。非首次使用開始滴速為100 mg/h，每30 min增加50 mg/h，直至400 mg/h。對于有過敏體質(zhì)者可酌情減慢滴速。本組采用第1小時50 mg/h，第2小時100 mg/h，以后200 mg/h的滴注速度。

1.4 結(jié)果

25例患者中出現(xiàn)細(xì)胞因子釋放綜合征2例，血壓降低明顯1例，肝功能異常8例，骨髓抑制22例，惡心嘔吐17例。經(jīng)對癥等治療后好轉(zhuǎn)，無不能耐受化療者。

2 護(hù)理措施及體會

2.1 心理護(hù)理

美羅華聯(lián)合CHOP方案是較新的治療方案，藥物價格昂貴，患者在對其治療效果充滿期望的同時也有不同程度的懷疑。我們通過詳細(xì)講解藥物的使用方法及可能出現(xiàn)的副反應(yīng)。介紹成功病例，增強(qiáng)患者信心，減輕其緊張焦慮情緒，使患者始終保持良好的、積極配合的心理狀態(tài)。

2.2 一般護(hù)理

鼓勵患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，密切監(jiān)測生命體征及實驗室檢查的各項指標(biāo)。保持皮膚清潔，盡量選擇粗、直、彈性好的血管作為注藥血管，使用靜脈留置針或深靜脈導(dǎo)管給藥，在使用過程中加強(qiáng)巡視。

2.3 副作用的觀察與護(hù)理

2.3.1 全身反應(yīng) 滴注美羅華可引起腹痛、背痛、胸痛、頸部痛，腹脹，注射部位疼痛等不良反應(yīng)，須仔細(xì)觀察，對癥處理。本組病例未發(fā)生此不良反應(yīng)。

2.3.2 細(xì)胞因子釋放綜合征 發(fā)生機(jī)制可能是美羅華與腫瘤的相互作用致腫瘤破壞而產(chǎn)生的炎性介質(zhì)有關(guān)［1］，常于輸注后0.5 ～2 h 出現(xiàn)［2］。表現(xiàn)為發(fā)熱、寒顫，顏面潮紅，瘙癢，蕁麻疹，舌或喉部腫脹感，惡心、嘔吐，疲乏，頭痛，以及病變部位疼痛等，嚴(yán)重的可出現(xiàn)呼吸困難、支氣管痙攣，甚至呼吸功能衰竭死亡。血液檢查可見尿酸、血鉀、血清乳酸脫氫酶升高，血鈣降低等。肺功能不全或高腫瘤負(fù)荷者出現(xiàn)此綜合征的風(fēng)險增加。所有患者輸注美羅華前30 min均給予異丙嗪25 mg肌肉注射，地塞米松5 mg靜脈注射，酚咖片1片口服，以預(yù)防此綜合征的發(fā)生。本組有2例在首次用藥時出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、蕁麻疹，立即停止輸注美羅華，遵醫(yī)囑給予退熱藥、抗組胺藥、支氣管擴(kuò)張劑及皮質(zhì)激素，予氧氣吸入，并指導(dǎo)患者多飲水。待皮疹消失、退熱后慢速度輸注美羅華，使患者順利完成治療，上述癥狀未再出現(xiàn)。

2.3.3 心血管系統(tǒng)的反應(yīng) 滴注美羅華可出現(xiàn)低血壓及心率失常。在使用美羅華前詳細(xì)詢問患者有無高血壓及心臟病史，指導(dǎo)有高血壓病史者在滴注美羅華前12 h及滴注過程中停用降壓藥物，用藥期間盡量臥床休息，改變體位時動作要輕緩，以免發(fā)生體位性低血壓。我們在滴注美羅華過程中全程使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，每15～30 min測量血壓、脈搏、呼吸1次。本組有1例在滴注美羅華時血壓降至正常以下，我們立即暫停美羅華輸注，使用生理鹽水靜滴擴(kuò)容，待血壓恢復(fù)正常平穩(wěn)后再減慢速度輸注，患者無明顯不適，完成治療。

2.3.4 消化系統(tǒng)的反應(yīng) 單用美羅華發(fā)生胃腸道反應(yīng)的并不多見，而由于聯(lián)合CHOP方案，患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲欠佳等反應(yīng)。本組有17例在治療中出現(xiàn)惡心嘔吐。在化療前30 min使用止吐藥物可減輕或緩解上述癥狀?；熯^程中多與患者交流，分散其注意力，舒緩其緊張焦慮情緒。鼓勵患者多飲水，進(jìn)食新鮮水果、蔬菜，飲食清淡，少吃海鮮類食物，以免增加過敏的機(jī)率，注意飲食衛(wèi)生，少食多餐。仔細(xì)觀察、詢問患者惡心嘔吐情況，及時匯報醫(yī)生妥善處理。對嘔吐嚴(yán)重、進(jìn)食量少者，行靜脈營養(yǎng)治療。

2.3.5 血液系統(tǒng)的反應(yīng) 有報道顯示單用美羅華少有骨髓抑制，美羅華聯(lián)合CHOP方案治療惡性淋巴瘤的血液毒性反應(yīng)并不比單用CHOP方案增多［3］。本組治療中發(fā)生骨髓抑制22例，肝功能異常8例。我們在治療前做好預(yù)防感染的宣教，告知患者減少探陪的必要性，病室定期通風(fēng)，指導(dǎo)患者多休息，加強(qiáng)個人衛(wèi)生，以減少感染的發(fā)生。治療中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期監(jiān)測血常規(guī)及生化指標(biāo)。當(dāng)白細(xì)胞低于4×109/L時，停止化療，并皮下注射粒細(xì)胞刺激因子。當(dāng)白細(xì)胞低于1×109/L時，對患者實行保護(hù)性隔離，病室每日紫外線消毒，有條件者住層流病房。肝功能異常者予保肝治療，囑患者多休息，戒煙酒，進(jìn)食清淡、易消化、低脂、富含維生素食物。

2.3.6 其他 由于本組治療方案中使用的激素劑量較大，患者可出現(xiàn)面色潮紅、出汗多、易興奮、入睡困難等癥狀，護(hù)士在做好解釋工作的同時給患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑使用藥物輔助睡眠，保證了患者有良好的睡眠、足夠體力以順利完成治療。

3 小結(jié)

美羅華聯(lián)合CHOP化療已成為治療彌漫大B細(xì)胞型惡性淋巴瘤的一線治療方案。而對于治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，只要嚴(yán)格把握藥物使用原則，詳細(xì)地進(jìn)行健康宣教，用藥過程中加強(qiáng)巡視、監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，并根據(jù)醫(yī)囑采取積極的解救措施，是能夠保證臨床用藥安全的。

［1］ 李敏，喬愛珍.輸注美羅華時不良反應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(21):2036.

［2］ 計成阜，孫愛寧，金正明.輸注美羅華引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)1例［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(16):1875.

［3］ 勇威本.利妥昔單抗治療B細(xì)胞淋巴瘤現(xiàn)狀［J］.世界臨床醫(yī)藥，2007，28(5):274-277.