單康明， 王鳳力， 陸保成

快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)理念是由丹麥外科醫(yī)生 Kehlet于2001年提出［1］。FTS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)及其他治療處理措施所引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。我們自2008年起將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期，并與傳統(tǒng)方法進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例為2008年6月—2010年6月連云港市第一人民醫(yī)院及灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院收治的術(shù)前經(jīng)病理確診的結(jié)直腸癌患者，經(jīng)檢查均可行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。將40例隨機(jī)分為FTS組(按FTS理念行圍手術(shù)期處理)和對照組(按傳統(tǒng)方法行圍手術(shù)期處理)，每組各20例。FTS組均與患者及家屬充分溝通，自愿入組。剔除有免疫性疾病、年齡超過80歲、有嚴(yán)重心肺功能不全、術(shù)前已接受放化療、存在梗阻征象及直腸癌需行Miles手術(shù)的患者。兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，均行腹腔鏡手術(shù)治療，直腸癌遵循全直腸系膜切除原則，結(jié)腸癌遵循腫瘤根治原則，根治范圍均達(dá)到第3站淋巴結(jié)清掃。

1.2 FTS組圍手術(shù)期處理方法 術(shù)前健康教育，重視心理溝通、病情溝通、風(fēng)險(xiǎn)溝通，術(shù)前3天給予流質(zhì)及安素，術(shù)前晚口服10%葡萄糖1 000 mL，術(shù)前2 h口服500 mL，術(shù)前不常規(guī)放置胃管。短期使用抗生素(手術(shù)日2次)。術(shù)中全身麻醉、注意保溫(合適室溫)、控制輸液量。術(shù)后使用自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，早期飲水、進(jìn)流質(zhì)飲食(手術(shù)日起，逐漸加量)，術(shù)后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后第1天即鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

1.3 對照組圍手術(shù)期處理方法 按傳統(tǒng)方法給予腸道準(zhǔn)備和術(shù)前健康教育，不重視心理溝通，術(shù)前禁食12 h，置胃管。未強(qiáng)調(diào)術(shù)中保溫和控制輸液量，術(shù)后鎮(zhèn)痛使用阿片類止痛藥，肛門恢復(fù)排氣后方可飲水進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后3～4天拔除導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后患者的下床時(shí)間，自行排尿時(shí)間，肛門恢復(fù)排氣時(shí)間，進(jìn)半流質(zhì)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，住院費(fèi)用及圍手術(shù)期不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 兩組患者性別、年齡、腫瘤分期和手術(shù)方式均無顯著差異(均P＞0.05)，具有可比性。

2.2 臨床觀察指標(biāo)的比較 FTS組患者的術(shù)后下床時(shí)間、腸道恢復(fù)排氣時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、自行排尿時(shí)間均顯著提前，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，均P＜0.05。FTS組有2例術(shù)后出現(xiàn)惡心、腹脹，查腹部立位平片示腸腔積氣，可見小氣液平面，給予禁食、補(bǔ)液，2天后癥狀消失，順序進(jìn)飲食無不適。對照組有2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)對癥處理，拔除胃管后好轉(zhuǎn);1例出現(xiàn)尿路感染，經(jīng)沖洗治療后好轉(zhuǎn);1例患者于術(shù)后第8天發(fā)現(xiàn)左下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)對癥及溶栓處理，3天后好轉(zhuǎn)。術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率FTS組(2/20，10%)低于傳統(tǒng)組(4/20，20%)。治療平均費(fèi)用FTS組少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。詳見表1。

表1 FTS組與對照組各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

3 結(jié)論

遵循腫瘤根治原則的手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌的主要手段。腹腔鏡手術(shù)具有的腹部切口小、創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛減輕，腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間快等微創(chuàng)外科的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的，但圍手術(shù)期的處理對患者術(shù)后恢復(fù)的影響也具有相同甚至更重要的作用。在歐洲，有關(guān)結(jié)直腸切除術(shù)患者應(yīng)用FTS的研究已有10余年的歷史，并已取得許多重要的結(jié)果，對FTS的臨床應(yīng)用已達(dá)成一定的共識(shí)［2］。國內(nèi)對于FTS的實(shí)施至今大多局限于沒有其他并存病的需行結(jié)直腸手術(shù)的患者，這與醫(yī)務(wù)人員及患者對FTS認(rèn)識(shí)不足，一時(shí)難以接受有關(guān)。

本組20例應(yīng)用FTS理念，手術(shù)者在術(shù)前對患者進(jìn)行心理溝通、病情溝通、風(fēng)險(xiǎn)溝通，降低了患者對手術(shù)的恐懼心理，使之能夠很好地配合治療，進(jìn)而降低了手術(shù)對患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，使其獲得快速康復(fù)［3］。術(shù)前3天低渣流質(zhì)飲食，并予安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉補(bǔ)充能量，減輕了患者因腸道準(zhǔn)備而帶來的不適，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次，手術(shù)后當(dāng)日追加應(yīng)用1次。較之對照組的術(shù)前3日起口服喹諾酮類抗生素，術(shù)后靜滴3～5日而言，F(xiàn)TS組在抗生素使用方面更具合理性。術(shù)前縮短禁食時(shí)間，術(shù)前晚及術(shù)前2 h口服補(bǔ)充葡萄糖，能緩解患者饑渴、緊張和煩躁，并減少術(shù)后胰島素抵抗。故FTS組術(shù)后麻醉清醒后6 h開始少量飲水，術(shù)后第1天開始他人扶助下床并進(jìn)食少量流質(zhì)，輔以安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉，500 mL/d，如無嘔吐、腹脹，逐漸加量，一般在第5天完全口服流質(zhì)或半流質(zhì)，停止輸液。為減輕患者術(shù)后疼痛，F(xiàn)TS組應(yīng)用患者自控式靜脈止痛泵，2天后停止，不使用可以明顯抑制胃腸運(yùn)動(dòng)的阿片類止痛藥物。另外，術(shù)中嚴(yán)格控制輸液量和鹽攝入量，避免不必要的輸血，術(shù)中總液體量控制在術(shù)中1～3 L，其中晶體液1～2 L，以平衡鹽液為主;膠體液0.5～1 L，減少了水鈉潴留。研究表明，過多的輸注鹽溶液將延遲胃腸功能恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥［4］。

本研究結(jié)果證明，以快速康復(fù)外科理念優(yōu)化圍手術(shù)期處理，并與腔鏡微創(chuàng)外科的優(yōu)勢整合，可進(jìn)一步減少患者圍手術(shù)期的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到更好地保護(hù)機(jī)體營養(yǎng)及代謝的目的，加快了患者術(shù)后的康復(fù)。但FTS理念尚有爭議，因?qū)嵺`時(shí)間尚短，在病例選擇上應(yīng)嚴(yán)格，對是否置胃管、腹腔引流管等還需根據(jù)患者的具體情況實(shí)施個(gè)體化處理。

［1］ Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery［J］.BMJ，2001，322(7284):473-476.

［2］ 劉小玉，沈世強(qiáng)，錢彧.快速康復(fù)外科—一種外科新理念［J］.腹部外科，2008，21(4):243-245.

［3］ Fearon KC，Ljungqvist O，Von Meyenfeldt M，et al.Enhanced recovery after surgery:a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection［J］.Clin Nutr，2005，24(3):466-477.

［4］ 江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義［J］.中國實(shí)用外科雜志，2007，27(2):131-133.

［5］ 李寧，江志偉.重視快速康復(fù)外科新理念在胃腸癌患者中的應(yīng)用研究［J］.中國腫瘤外科雜志，2009，1(1):15-16.