黃 峰， 周 東， 應(yīng)敏剛

早期胃癌(early gastric cancer，EGC)是指腫瘤位于黏膜或黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌。早期胃癌預(yù)后很好，術(shù)后5年生存率超過90%，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是影響EGC預(yù)后的重要因素之一［1］。近年來，EGC病例逐年增加，如何為有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的EGC患者制定個體化、合理的治療方案，是腫瘤科醫(yī)師關(guān)心的熱點問題之一。本研究通過探討淋巴結(jié)陽性EGC的復(fù)發(fā)危險因素，為術(shù)后隨訪和制定合理治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例選自1990年1月至2005年12月間在福建省腫瘤醫(yī)院腹部外科接受手術(shù)治療并具有完整臨床資料的淋巴結(jié)陽性EGC患者，共112例。其中男性68例，女性44例;年齡28～81歲，平均年齡56.3歲。所有病例均符合1962年日本內(nèi)鏡學(xué)會提出的EGC定義，即癌腫的浸潤局限于黏膜或黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組患者采用的相關(guān)病理參數(shù)按照日本胃癌研究會頒布的《日本胃癌處理規(guī)約》第14版［2］:大體肉眼類型分為隆起型、平坦型和凹陷型，組織學(xué)類型分為分化型(包括高分化和中分化)和分化不良型(低分化、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌)。pN1:1～2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN2:3～6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN3:≥7個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 研究指標(biāo) 以患者年齡、性別、腫瘤大小、大體類型、組織學(xué)類型、侵犯深度、有否脈管癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、pN分期及手術(shù)方式等作為研究指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)與計量資料分別采用χ2檢驗及t檢驗。采用Logistic回歸模型進行單因素分析和多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床與病理學(xué)基本特征 本組112例中，平均年齡為56.3歲，男女比例約為3∶2。腫瘤侵及黏膜下層有91例，占81.3%。在大體類型上，凹陷型最多，為78例，占69.6%;組織學(xué)類型上，分化不良型69例，占61.6%;在病理N分期上，pN1為98例，占87.5%。病理檢查顯示 59例有脈管癌栓，占52.7%。在手術(shù)方式上，施行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的有76例，占67.9%，淋巴結(jié)清掃方式以 D2和D2+為主，為98例，占87.5%，平均清掃淋巴結(jié)數(shù)為24.2個。詳見表1。

表1 112例淋巴結(jié)陽性早期胃癌患者臨床及病理學(xué)資料

2.2 隨訪結(jié)果 112例患者均隨訪5年以上，隨訪率100%，有完整的臨床及隨訪資料。5年生存率為86.6%(97/112)，另15例中13例死于腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，2例死于非胃癌相關(guān)性疾病。

2.3 腫瘤復(fù)發(fā)與間隔時間 本組112例淋巴結(jié)陽性EGC患者中，復(fù)發(fā)13例，占11.6%。13例中局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)5例(占38.5%)，為常規(guī)隨訪時 B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)3例，因腹痛、腰背痛癥狀復(fù)診經(jīng)B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)2例;肝轉(zhuǎn)移3例(占23.1%)均為復(fù)診時B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)，并排除原發(fā)性肝癌;腹膜轉(zhuǎn)移2例(占15.4%)，其中1例因“腸梗阻”再次手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)病理檢查確診，另1例為復(fù)診時CT檢查發(fā)現(xiàn)。肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移及多發(fā)臟器轉(zhuǎn)移各1例(各占7.7%)，均為影像學(xué)檢查確診。復(fù)發(fā)間隔時間為3～77個月，平均32個月(見表2)。

表2 13例復(fù)發(fā)患者首次復(fù)發(fā)部位的分布

2.4 復(fù)發(fā)危險因素統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示pN分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)及脈管癌栓與腫瘤復(fù)發(fā)顯著相關(guān)(見表3)。多因素分析結(jié)果顯示pN分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)是影響淋巴結(jié)陽性早期胃癌復(fù)發(fā)的獨立性危險因素(見表4)。

3 討論

有研究表明 EGC術(shù)后的復(fù)發(fā)率為1.4% ～2.8%，但伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGC術(shù)后復(fù)發(fā)率則上升為7% ～20%［3-4］。本研究顯示伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGC術(shù)后復(fù)發(fā)率是11.6%，與文獻報道的結(jié)果基本一致。

既往D2根治術(shù)被公認(rèn)為是EGC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，且能減少淋巴結(jié)陽性EGC的術(shù)后復(fù)發(fā)率［5］。但也有研究顯示，EGC發(fā)生第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率很低，約為2.0% ～2.5%［6］，因此目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對大多數(shù)EGC患者采用D2根治術(shù)是沒有必要的，應(yīng)在達到根治目的的前提下盡可能提高EGC患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)今內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)、腹腔鏡胃局部切除術(shù)、縮小的淋巴結(jié)清掃術(shù)等術(shù)式被越來越多地應(yīng)用在EGC患者中。

Sano等［7］報道EGC患者的術(shù)后復(fù)發(fā)59%為血源性轉(zhuǎn)移。而本研究顯示術(shù)后復(fù)發(fā)的病例中以局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)所占的比例最高(為38.5%)，這可能與本研究樣本均為淋巴結(jié)陽性EGC病例有關(guān)。腹膜轉(zhuǎn)移一般多見于進展期胃癌漿膜受累的病例，本研究中2例術(shù)后復(fù)發(fā)形式為腹膜轉(zhuǎn)移的患者均為侵犯黏膜下層且有脈管癌栓者，提示血管、淋巴管受累可能是腹膜轉(zhuǎn)移的機制之一。

Lee等［8］研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是影響EGC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。Roviello等［9］報道:無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGC患者術(shù)后10年生存率為92%，有1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后10年生存率為82%，有4～6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則降為73%，而有6個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后10年生存率僅為27%。Saka等［10］報道，T1患者的淋巴結(jié)陽性率為10% ，術(shù)后復(fù)發(fā)率為8%，但當(dāng)陽性淋巴結(jié)個數(shù)達到7個以上時術(shù)后復(fù)發(fā)率高達38%。本研究也顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

表3 復(fù)發(fā)危險因素的單因素分析

表4 復(fù)發(fā)危險因素的多因素分析

胃癌術(shù)后輔助化療的研究始于20世紀(jì)60年代，但主要集中在進展期胃癌，至今沒有專門針對早期胃癌化療的大型臨床試驗。對于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者在手術(shù)治療后以隨訪為主而無需化療已為共識。對有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGC患者NCCN指南推薦行術(shù)后輔助化療，但是目前仍缺乏大型隨機的臨床對照研究數(shù)據(jù)來支持，特別是對于已行根治性切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者［11］。對于這類患者，選擇合適的化療方案是個亟待解決的問題。本組112例患者中，只有34例接受術(shù)后輔助化療，占30.4%，且化療療程長短不一，尚無法進行統(tǒng)計學(xué)分析。

總之，本研究顯示，pN分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)是預(yù)測淋巴結(jié)陽性EGC復(fù)發(fā)的獨立危險因素。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)較多(超過3個)的EGC患者可以考慮給予術(shù)后輔助化療，以提高生存率，但能否真正獲益，還有待進一步研究。

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