楊 明

快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)觀念的提出和臨床應(yīng)用已有10余年，其價(jià)值也越來越受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的重視。我院外科自2007年起將其應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者的治療中，目前已積累了46例臨床資料，將其與此前4年間(2003—2007年)的42例結(jié)直腸癌手術(shù)患者的資料進(jìn)行對(duì)照分析，觀察應(yīng)用FTS技術(shù)的患者的術(shù)后康復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 分組及一般資料

所有病例均為我院外科住院手術(shù)患者，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)均為惡性腫瘤。傳統(tǒng)方法治療組(對(duì)照組)為2003年3月—2007年3月收治的并經(jīng)手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者42例，男26例，女16例，中位年齡56歲;結(jié)腸癌20例，直腸癌22例;Duke's分期 A期4例，B期22例，C期16例。FTS理念應(yīng)用組(FTS組)為2007年4月—2011年4月收治的結(jié)直腸癌手術(shù)患者46例，男28例，女18例，中位年齡57歲;結(jié)腸癌21例，直腸癌25例;Duke's分期A期6例，B期23例，C期17例。兩組患者一般資料具可比性。

1.2 圍手術(shù)期處理方法

1.2.1 傳統(tǒng)方法治療組(對(duì)照組) 術(shù)前3 d，全流飲食，口服腸道抗生素(甲硝唑+喹諾酮類)。術(shù)前1 d禁食、禁飲，靜脈補(bǔ)液，瀉劑導(dǎo)瀉，清潔灌腸2～3次。術(shù)晨常規(guī)置胃管及尿管。手術(shù)操作均由我科醫(yī)生完成，行結(jié)腸癌根治性切除術(shù)20例;直腸癌根治性切除術(shù)22例，其中Dixon術(shù)15例，Miles術(shù)7例。術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。疼痛時(shí)肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥。禁食，全靜脈營養(yǎng)支持，應(yīng)用抗生素5～7 d。術(shù)后3～5 d肛門排氣后拔除胃管，給予全流飲食，排便后逐漸過渡為半流飲食，拔除尿管。術(shù)后5～7 d初步判斷無吻合口漏后，拔除腹腔引流管。拔除引流管前，因受疼痛限制，僅做床上活動(dòng)。出院時(shí)間為術(shù)后10～16 d。

1.2.2 FTS理念應(yīng)用組(FTS組) 術(shù)前1 d，半流飲食。術(shù)前6 h開始禁食，術(shù)前2 h口服葡萄糖50 g(10%GS 500 mL)。需經(jīng)肛門操作者術(shù)前1 h給予250 mL生理鹽水清潔灌腸1次。術(shù)前30 min，預(yù)防性應(yīng)用抗生素頭孢哌酮3.0 g加入生理鹽水250 mL靜脈滴注;術(shù)前選擇性置胃管及尿管(即全麻者，既往有胃腸功能障礙者，尿潴留者，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過3h者)。手術(shù)操作均由我科醫(yī)生完成，行結(jié)腸癌根治術(shù)21例，直腸癌根治術(shù)25例，其中Dixon術(shù)20例，Miles術(shù)5例。術(shù)后選擇性放置盆腔引流管，即滲出多者或污染較重者，共6例。應(yīng)用自控式鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。術(shù)后6～12 h開始半臥位，下肢稍抬高。置胃管者于術(shù)后24 h拔除，咀嚼口香糖;全身情況良好者，給予口服溫生理鹽水5～10 mL。促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)做床上運(yùn)動(dòng)。置尿管者在術(shù)后36 h拔除。術(shù)后48 h無腹脹、惡心、腹痛者，逐漸增加全流飲食量，下床活動(dòng)，相應(yīng)減少靜脈補(bǔ)液量。術(shù)后72 h停止靜脈輸液，給予半流飲食。出院時(shí)間為術(shù)后6～10 d。

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn)

(1)傷口無疼痛或輕度疼痛，口服藥物能有效控制。(2)全胃腸飲食。(3)能自由行走。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染，肺部感染，吻合口漏等。(3)住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

FTS組患者的術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，均P＜0.05;術(shù)后并發(fā)癥:對(duì)照組發(fā)生切口感染1例，吻合口漏2例;FTS組發(fā)生切口感染2例，吻合口漏1例，兩組無明顯差別(P ＞0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者術(shù)后情況對(duì)比表

3 討論

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)最早由丹麥的Kehlet在2001年提出，是一種貫穿住院全過程的最優(yōu)化的治療理念［1］。以減少與阻斷患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低由此產(chǎn)生的負(fù)效應(yīng)，加速患者從手術(shù)創(chuàng)傷中康復(fù)為目的［2］。優(yōu)化圍手術(shù)期處理是快速康復(fù)外科的重要內(nèi)容，結(jié)合本組病例資料及文獻(xiàn)資料復(fù)習(xí)可以歸納其與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理的差異如下:

3.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理主要包括機(jī)械性灌腸和腸道抗生素應(yīng)用，其目的是減少腸道細(xì)菌對(duì)手術(shù)野的污染，降低術(shù)后感染與吻合口漏的發(fā)生率。然而，機(jī)械性灌腸必定會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)失衡。國外有薈萃分析表明，機(jī)械性灌腸對(duì)結(jié)直腸手術(shù)并無益處，且有可能增加術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)［3］;而廣譜腸道抗生素若應(yīng)用過早，殺滅了腸道內(nèi)有益菌群，會(huì)阻礙患者術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)。因此，F(xiàn)TS理觀念為結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)前不必進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備僅適用于需要經(jīng)肛門操作的患者(插入吻合器或進(jìn)行內(nèi)鏡檢查)。

3.2 術(shù)前禁食

擇期手術(shù)前12 h全面禁食禁水是沿襲了多年的傳統(tǒng)做法，其主導(dǎo)思想是避免肺部誤吸和減少手術(shù)時(shí)腸道內(nèi)容物，但是其并沒有循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。而術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，可以有效減輕患者術(shù)前的口渴、饑餓及焦慮情緒，并顯著地降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率［4］。所以，術(shù)前6 h禁食，2 h禁水的新禁食方案更符合患者的病理生理?xiàng)l件，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)有益。

3.3 抗生素應(yīng)用

結(jié)直腸癌手術(shù)抗生素的應(yīng)用是必要的，但大量的長時(shí)間的應(yīng)用并不降低術(shù)后的感染率，目前得到共識(shí)且有循征醫(yī)學(xué)證據(jù)的方案是:在麻醉誘導(dǎo)期給予單一劑量甲硝唑聯(lián)合三代頭孢類抗生素應(yīng)用，手術(shù)時(shí)間超過3 h者追加1次，術(shù)后再應(yīng)用2 d，即可有效減少腹腔及切口感染［5］。

3.4 胃管及尿管的放置

放置胃管、尿管會(huì)限制患者術(shù)后的早期活動(dòng)，增加術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺部感染的發(fā)生率，除非需要全麻且有胃脹病史者，其余患者均不必放置胃管［6］;手術(shù)時(shí)間超過3h和術(shù)后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)應(yīng)放置尿管1～2天，否則均無需放置。

3.5 腹腔引流管的放置

薈萃分析結(jié)果表明，結(jié)直腸吻合后放置腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度［6］，且明顯影響患者早期下床活動(dòng)，不利于患者康復(fù)。因此按FTS理念不推薦結(jié)直腸癌手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。

3.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛對(duì)患者機(jī)體是一種不良刺激，會(huì)引起機(jī)體一系列的應(yīng)激反應(yīng)，所以，術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)給予持續(xù)鎮(zhèn)痛。應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵可以有效緩解術(shù)后疼痛，且對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間影響不大，是可靠的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。應(yīng)盡量避免使用嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥物，以促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

3.7 術(shù)后營養(yǎng)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，結(jié)直腸吻合術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可引發(fā)消化液分泌，影響吻合口的愈合，增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)避免用之。然而有薈萃分析表明，結(jié)直腸術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與禁食相比，無證據(jù)表明后者是有益的［7］，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低術(shù)后感染率及縮短住院時(shí)間，且并不增加吻合口漏的發(fā)生率。但早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能會(huì)增加胃腸脹氣，影響患者的早期活動(dòng)及呼吸功能。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)術(shù)后腸麻痹的綜合治療，才能有利于術(shù)后早期胃腸營養(yǎng)的實(shí)施。早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合術(shù)前口服碳水化合物及術(shù)后硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛，可以很好地減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減輕胰島素抵抗，促進(jìn)氮平衡，降低術(shù)后高血糖的發(fā)生率［8］。

3.8 術(shù)后早期活動(dòng)

由于受胃管、尿管及引流管的限制，本研究對(duì)照組患者的下床活動(dòng)時(shí)間往往在術(shù)后2～3天才逐漸開始，而FTS組的多數(shù)患者因沒有上述導(dǎo)管的限制在手術(shù)當(dāng)日便可開始。臥床過久不僅增加胰島素抵抗，減弱肌肉強(qiáng)度，損害肺功能，而且會(huì)使血流緩慢，增加靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)［9］。另外，使用便攜式自控鎮(zhèn)痛泵可以較好地進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，這也為術(shù)后早期活動(dòng)提供了有利條件。

綜上所述，F(xiàn)TS不僅符合手術(shù)微創(chuàng)的理念，而且也已得到了國內(nèi)外多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)循征醫(yī)學(xué)的證實(shí)。FTS在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用安全有效，在很大程度的加速了患者術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，值得推廣應(yīng)用。

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