孫靜輝 葉娟 葉云晏

我科采用單純性鞏膜暴露法和自體角膜緣結(jié)膜瓣移植術(shù)治療翼狀胬肉，觀察2組的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年6月～2010年6月我科門診收治的翼狀胬肉患者73例(73眼)，其中男性42例、女性31例;年齡34～75歲，平均(55.1±10.1)歲。其中絕大多數(shù)是戶外工作者或漁民。所有患者胬肉部位均在鼻側(cè)。將73例患者分為A組(單純性鞏膜暴露組)與B組(自體角膜緣結(jié)膜瓣移植組)。A組男性22例、女性13例;平均(54.2±11.6)歲。翼狀胬肉頭部距角膜緣長(zhǎng)度(2.48±1.08)mm。B組男性20例、女性18例;平均(56.0±9.8)歲。翼狀胬肉頭部距角膜緣長(zhǎng)度(2.56 ±1.15)mm。2 組在性別(χ2=0.003)、年齡(t=0.72)、胬肉頭部距角膜緣長(zhǎng)度(t=0.3057)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 術(shù)前經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查，結(jié)膜變性組織均為靜止?fàn)顟B(tài)，術(shù)前3 d開始滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液，4次/d。奧布卡因滴眼液表面麻醉加2%利多卡因局部麻醉［1］。

單純性鞏膜暴露組:先將2%利多卡因局部注射于翼狀胬肉頸部，使其隆起為一個(gè)泡狀;于翼狀胬肉頭部外0.5 mm處開始用圓刀片剝離，鈍性分離胬肉體部至距離角膜緣大約4.0 mm;剪除所有增厚筋膜組織及表面變性角化結(jié)膜上皮，并且切除所有鞏膜表面新生血管。同樣使得暴露鞏膜范圍為 4.0 mm×4.0 mm，切除內(nèi)直肌肌腱表面變性增厚組織，注意不可損傷直肌肌腱［2］。術(shù)后以妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，敷料包扎。

自體角膜緣結(jié)膜瓣移植組:用同上方法切除翼狀胬肉后，在上方球結(jié)膜上皮下注射2%利多卡因約1.0 mL，使距離角膜緣 6.0 mm 之內(nèi)，10:00 ～1:00 范圍結(jié)膜上皮隆起;距離角膜緣約 5.0 mm處做5.0 mm×5.0 mm扇形結(jié)膜上皮板層，直至角膜緣內(nèi)約0.5 mm處;沿角膜緣取下結(jié)膜上皮瓣，拖至裸露鞏膜處并與角膜緣相對(duì)應(yīng)，用8-0可吸收線間斷縫合。上方取結(jié)膜植片處讓其自愈。術(shù)后以妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，敷料包扎。

術(shù)后第2天開始換藥，同時(shí)每天用裂隙燈配合熒光素檢查角膜及結(jié)膜上皮愈合情況，術(shù)后3個(gè)月觀察翼狀胬肉復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2組翼狀胬肉術(shù)后角結(jié)膜上皮愈合時(shí)間:A組(7.89 ±0.98)d，B 組(6.60 ± 0.48)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.0477，P ＜0.01)。2組術(shù)后3個(gè)月翼狀胬肉復(fù)發(fā)率:A 組為 28.6%(10/35)，B 組為 5.3%(2/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.2058，P ＜0.01)。

3 討論

翼狀胬肉又稱結(jié)膜變性疾病，是一種常見的眼表疾病，在北緯30°至南緯30°之間呈高發(fā)率。Todani等［3］認(rèn)為，此病的發(fā)生與過多的太陽輻射，特別是紫外線的輻射呈相關(guān)性。翼狀胬肉是一種具有增生性、侵襲性，角膜緣因過度受紫外線輻射而受損的結(jié)膜變性組織。最近也有學(xué)者［4］認(rèn)為，可能與染色體17上的p53基因突變相關(guān)。翼狀胬肉侵犯角膜后可能會(huì)因?yàn)閷?duì)角膜的牽拉和壓平效應(yīng)而引起所在徑線散光，進(jìn)而引起視覺質(zhì)量下降［5］。翼狀胬肉可繼發(fā)于淚液的分泌異常，但它們的形成可進(jìn)一步干擾眼表的淚液穩(wěn)定分布及淚液分泌，加重干眼癥狀［6］。所以，我們認(rèn)為翼狀胬肉引起上述癥狀時(shí)需要治療。

治療主要由手術(shù)解決，但術(shù)后復(fù)發(fā)率并不非常穩(wěn)定。據(jù)文獻(xiàn)［4］報(bào)道，單純鞏膜暴露術(shù)后的復(fù)發(fā)率在1% ～89%，主要取決于術(shù)者的技術(shù)與手術(shù)方式。為了降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，很多方法包括單純性鞏膜暴露術(shù)、自體結(jié)膜瓣移植術(shù)、術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素等都已使用。我們認(rèn)為，盡管目前許多醫(yī)師對(duì)單純性鞏膜暴露術(shù)已非常熟悉，尤其在切除方式及鞏膜暴露區(qū)的處理方面取得了很大進(jìn)展，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較以前下降。但術(shù)后并沒有完整切除變性組織，暴露的鞏膜表面無其他組織，沒有真正修復(fù)眼表結(jié)構(gòu);術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)殘余變性組織會(huì)沿著裸露的鞏膜向角膜緣生長(zhǎng)，引起翼狀胬肉復(fù)發(fā)。絲裂霉素主要是因其有抗代謝作用而使結(jié)膜變態(tài)組織不能增生，從而抑制翼狀胬肉復(fù)發(fā)。但絲裂霉素應(yīng)用后可能會(huì)出現(xiàn)許多并發(fā)癥，例如結(jié)膜刺激、角膜水腫、淺表性角膜炎、手術(shù)區(qū)域無血管化等［7］。所以，絲裂霉素并不是非常安全的藥物，我們對(duì)此藥物持保守態(tài)度。本文2種手術(shù)后角膜上皮愈合的時(shí)間，B組比A組明顯減少，這可能與術(shù)后自體結(jié)膜移植片的過早血管化有關(guān)，使角膜上皮細(xì)胞增生與愈合增快［4］;而A組術(shù)后缺乏自體結(jié)膜移植片，所以術(shù)后角膜上皮愈合時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組。目前自體角膜緣結(jié)膜瓣移植術(shù)已應(yīng)用得越來越多。本文中此種手術(shù)方式明顯比單純鞏膜暴露術(shù)的復(fù)發(fā)率低得多。我們認(rèn)為，將變性的組織及鞏膜表面新生血管切除，并在鞏膜裸露區(qū)覆蓋正常不帶Tenon囊組織的結(jié)膜上皮，可以阻止變性的結(jié)膜上皮及結(jié)膜下組織，特別是直肌肌腱附近的筋膜組織向角膜側(cè)增生。在術(shù)后隨訪中，可以見到自體角膜緣結(jié)膜瓣移植術(shù)后3個(gè)月術(shù)眼外觀非常自然，大部分患者眼表結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，眼表平整，有利于淚液的均勻分布。少部分患者殘余的變性結(jié)膜組織向角膜緣放射狀增生，卻無法逾越正常的結(jié)膜移植片，所以結(jié)膜移植片起到“堤壩”作用。因此，自體角膜緣結(jié)膜瓣移植術(shù)是目前安全的、可靠的、明顯減少此種疾病復(fù)發(fā)的手術(shù)方法，但其是否能夠引起術(shù)后其他問題還需進(jìn)一步探討與研究。

［1］劉作衡，滕玉明，陳裕峰，等.自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉80 例［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10(3):187-187.

［2］沈林雄，蔡繼林，黃楚良，等.翼狀胬肉逆行切除聯(lián)合自體結(jié)膜或角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的療效觀察［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10(5):303-303.

［3］Todani A，Melki SA.Pterygium:current concepts in pathogenesis and treatment［J］.Int Ophthalmol Clin，2009，49(1):21-30.

［4］Ozer A，Yildirim N，Erol N，et al.Long-term results of bare sclera，limbal-conjunctival autograft and amniotic membrane graft techniques in primary pterygium excisions［J］.Ophthalmologica，2009，223(4):269-273.

［5］朱越峰.不同翼狀胬肉手術(shù)對(duì)角膜屈光影響的研究［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2008，26(12):1372-1373.

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