王正敏

1 聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)

聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)(combined approach tympanoplasty，CAT)的手術(shù)特點(diǎn)是保留外耳道后壁，清理乳突和中耳的膽脂瘤或其他病變(炎性組織或鼓室硬化灶)。

1.1 適應(yīng)證 主要對(duì)象為慢性膽脂瘤性中耳炎，慢性中耳乳突炎和鼓室硬化癥。但對(duì)于上鼓室外壁缺失或已被破壞的上鼓室內(nèi)陷性膽脂瘤或后天原發(fā)性膽脂瘤需同時(shí)完成上鼓室外壁重建。因術(shù)后乳突腔不向外耳道開(kāi)放，這種手術(shù)方法又稱(chēng)為乳突閉合型、高壁型或完壁型鼓室成形術(shù)。手術(shù)后可獲接近正常解剖和功能的中耳構(gòu)造和原形外耳道，是這一入路的主要優(yōu)點(diǎn)。

1.2 手術(shù)方法 聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)實(shí)際上是由完壁型乳突切除術(shù)、上鼓室切除術(shù)和后鼓室開(kāi)放術(shù)3種手術(shù)組合而成。

1.2.1 完壁型乳突切除術(shù) 耳后切口，切口最寬點(diǎn)距離耳后附著緣為15～20 mm。用刀片銳性分離皮下組織，前達(dá)耳后附著緣。作肌骨膜瓣，蒂居前側(cè)。瓣上下緣平行，上緣平顳線(xiàn)，下緣近乳突尖，后緣靠近皮膚切口。瓣基略寬，故整個(gè)肌瓣呈橫置梯形。作皮瓣和肌骨膜瓣時(shí)，有較多出血點(diǎn)，可用電凝止血，避免用絲線(xiàn)結(jié)扎，以防術(shù)后異物感染。用骨起子剝起肌骨膜瓣，向前分離達(dá)外耳道骨段開(kāi)口。于瓣的內(nèi)側(cè)切開(kāi)骨段外耳道皮膚后壁。將外耳道上、下、后壁皮膚自骨壁剝離，剝離深度應(yīng)達(dá)到鼓環(huán)(圖1)。用電鉆磨去外耳道骨壁的隆起部分，至鼓膜全貌能在鏡下窺清為止。尤其是外耳道底壁，隆起常很明顯，遮住鼓膜下部或鼓環(huán)下周，使下鼓室病灶不易清除，或不便內(nèi)植筋膜，故必須將其磨低。

圖1.用3把自持拉鉤暴露乳突

沿外耳道長(zhǎng)軸剪開(kāi)外耳道后壁皮膚，深至鼓環(huán)。剪開(kāi)線(xiàn)居中，使皮膚等分成一雙可擺動(dòng)似門(mén)的皮瓣(門(mén)形皮瓣)。在外耳道內(nèi)使用切割鉆頭磨除骨質(zhì)，容易將外耳道皮膚卷走，應(yīng)十分小心。金剛石鉆頭旋轉(zhuǎn)時(shí)，有磨而不卷的優(yōu)點(diǎn)，輕觸浮動(dòng)的皮膚，不會(huì)造成損傷，也不會(huì)將皮膚卷走撕脫。金剛石鉆頭的這一優(yōu)點(diǎn)在磨除面神經(jīng)、腦膜、頸內(nèi)動(dòng)脈和其他重要組織的表面骨質(zhì)時(shí)也十分顯著。

自鼓膜后上方用扁薄小剝離子將鼓環(huán)自鼓溝游離，探入鼓室。鼓環(huán)與鼓索神經(jīng)非?？拷?，應(yīng)小心分開(kāi)松解。松解鼓索神經(jīng)后，可顯露砧鐙關(guān)節(jié)。此關(guān)節(jié)和鼓索神經(jīng)常隱沒(méi)在炎性肉芽膽脂瘤之內(nèi)，需細(xì)心剝離才能安全找到。用微鉤使砧鐙關(guān)節(jié)脫位(圖2～3)，并將砧骨長(zhǎng)腳向一旁輕輕推移。預(yù)作砧鐙關(guān)節(jié)脫位是十分重要的，目的是防止在觸動(dòng)鼓膜或錘砧骨時(shí)，鐙骨運(yùn)動(dòng)過(guò)度或脫位。

用電鉆磨開(kāi)乳突皮質(zhì)(圖4)。完成乳突天蓋及乙狀竇骨板“輪廓化”(或稱(chēng)“骨骼化”)。圖中虛線(xiàn)示電鉆起磨線(xiàn)，由此擴(kuò)大入路，向顱中窩底硬腦膜和顱后窩前乙狀竇兩個(gè)方向擴(kuò)展。所謂“輪廓化”，是指天蓋下腦膜和乙狀竇僅有一薄層骨壁保護(hù)，沿途多余的骨質(zhì)(又稱(chēng)懸骨)及乳突內(nèi)的氣房或板障骨皆應(yīng)磨除，如同骨上去“肉”，使覆有薄層骨壁的顱中、后窩腦膜和乙狀竇的形狀清晰顯現(xiàn)。“輪廓化”或“骨骼化”兩詞也可在磨除乳突骨質(zhì)氣房或板障等組織以顯示半規(guī)管、面神經(jīng)骨管、頸內(nèi)動(dòng)脈或頸靜脈球的輪廓時(shí)使用，其意相同，已成為顳骨手術(shù)中常用詞。按輪廓化的要求，骨壁要磨薄到能隱約透露硬腦膜，可見(jiàn)腦膜上的血管紋及乳突交通的小血管。此時(shí)，局部色澤呈桃紅色。乙狀竇骨板甚薄時(shí)，為典型的藍(lán)紫色。開(kāi)放竇腦膜間的交角，角間小氣房要徹底磨去。竇腦膜角多為銳角，循此向內(nèi)，必達(dá)鼓竇(圖5)。

耳內(nèi)切口的乳突入路窄小，使竇腦膜角難以暴露，手術(shù)腔懸骨過(guò)多，隱匿病灶去除不盡，導(dǎo)致長(zhǎng)期感染。故若無(wú)特殊理由，不宜在乳突切除術(shù)使用耳內(nèi)切口。病變?nèi)橥浑m多為硬化型，但均含有大小不等的氣房，尤其是鼓竇、半規(guī)管及面神經(jīng)管周?chē)?。氣房?jī)?nèi)常含有巧克力色的膽固醇肉芽腫。出現(xiàn)這種組織，表明鼓竇入口或上鼓室有阻塞性病變，或上、中鼓室被完全隔開(kāi)。小心清理膽脂瘤，用小剝離子或微鉤細(xì)細(xì)剝除半規(guī)管的鱗狀上皮。剝除時(shí)，要注意水平半規(guī)管上有無(wú)骨蝕引起的瘺管。有時(shí)管壁被膽脂瘤壓迫吸收，變得極薄，呈現(xiàn)藍(lán)色，稱(chēng)為“藍(lán)線(xiàn)”或“藍(lán)斑”。剝除膽脂瘤的上皮母質(zhì)時(shí)，需十分謹(jǐn)慎，切勿穿破藍(lán)線(xiàn)或藍(lán)斑，開(kāi)放骨迷路。如半規(guī)管骨壁已被病變侵蝕成瘺管，剝離上皮更要小心，千萬(wàn)勿損傷管內(nèi)的膜性半規(guī)管。損傷膜性半規(guī)管會(huì)并發(fā)眩暈、耳鳴、感音神經(jīng)性聾等嚴(yán)重癥狀。瘺孔可先覆蓋一層壓得菲薄的結(jié)締組織(或軟骨膜、骨膜)，然后用磨下的骨粉敷蓋，但勿推入骨管內(nèi)部。滴以微量纖維蛋白黏合劑，可使骨粉結(jié)塊密封瘺口。較大的瘺口宜用雙層薄層骨膜、筋膜或軟骨膜，兩層之間夾以骨粉處理。

1.2.2 上鼓室切除術(shù) 沿已輪廓化的腦膜骨壁前行，在骨性外耳道上方的顴根處用電鉆擴(kuò)大，磨薄外耳道的上壁，從乳突方向充分開(kāi)放上鼓室。取出砧骨，在錘骨頸水平(鼓膜張肌附著點(diǎn)上方)切下錘骨體。確認(rèn)面神經(jīng)鼓室段骨管后，將其上方的小氣房用微鉆頭一一磨凈，顯露鼓室天蓋和上半規(guī)管壺腹。在繼續(xù)清除膽脂瘤及鱗狀上皮時(shí)，注意面神經(jīng)骨管有無(wú)缺損。如骨管本身有先天缺損或已被吸收，上皮與神經(jīng)外膜必定直接相粘。此時(shí)，可用尖頭直角小鉤將上皮從神經(jīng)外膜表面完整剝?nèi)?。若出現(xiàn)神經(jīng)外膜不完整，應(yīng)加覆一層菲薄結(jié)締組織(或筋膜、軟骨膜)，以資保護(hù)。要妥善保護(hù)匙狀突及鼓膜張肌肌腱，清理病灶時(shí)勿使中斷，使之與錘骨頸保持正常連接，以維持錘骨柄的正常位置。清除鼓膜張肌皺襞及上錘皺襞等隔膜，使上、中鼓室之間的通道(鼓峽)充分開(kāi)放，以保證最佳的通氣引流。

1.2.3 后鼓室開(kāi)放術(shù) 在砧骨短腳下方、外半規(guī)管前下側(cè)，相當(dāng)于鼓索神經(jīng)內(nèi)側(cè)作為后鼓室開(kāi)放的起點(diǎn)。緊靠面神經(jīng)乳突段細(xì)細(xì)磨除骨質(zhì)，直至后鼓室被充分打開(kāi)。這一步驟的關(guān)鍵在于先從乳突方向磨薄外耳道后壁，使外耳道后壁變成一層菲薄的蛋殼狀骨壁。這樣可使面神經(jīng)乳突段骨管相對(duì)偏后，后鼓室暴露就容易得多。經(jīng)過(guò)面神經(jīng)乳突段骨管與鼓索神經(jīng)之間的通道，可窺及面神經(jīng)隱窩內(nèi)的鐙骨或前庭窗龕等構(gòu)造(圖6～7)。利用與外耳道的交角，可從外耳道伸入小器械，細(xì)細(xì)清理病變，包括附著在鐙骨、面神經(jīng)鼓室段腹側(cè)和乳突段前內(nèi)側(cè)的鱗狀上皮、肉芽、鼓室硬化灶及水腫黏膜等(圖8～11)。

圖6.開(kāi)放面隱窩，移去砧骨與砧骨窩，進(jìn)入中后鼓室

圖11.清理鐙骨周?chē)懼?/p>

至此，來(lái)自咽鼓管的空氣通過(guò)張肌肌腱前后通道進(jìn)入上鼓室和乳突腔，同時(shí)可自鐙骨下方越后鼓室進(jìn)入乳突腔。這樣可使乳突腔在術(shù)后始終含氣，此稱(chēng)為乳突“再氣化”(圖12)。

圖12.咽鼓管到上鼓室和乳突的通氣路線(xiàn)(再氣化)

病灶清理完畢后，取自體或異體砧骨，磨成雙關(guān)節(jié)新“砧骨”連接錘骨柄與鐙骨頭(圖13)。

圖13.砧骨搭橋

在耳后切口上方用拉鉤提起皮膚及皮下組織，稍加分離即可滿(mǎn)意暴露大片顳筋膜，按鼓膜穿孔大小取適當(dāng)面積的筋膜。取下的筋膜放置在有機(jī)玻璃板上，用刀片清理多余組織。筋膜實(shí)際上只是一層致密的組織，與其深面的肌肉及淺面的脂肪極易分離。切勿將皮下結(jié)締組織誤作“淺層”筋膜。取下筋膜可用兩只紗球緊壓，擠出水分，其韌度已足夠滿(mǎn)足鋪置時(shí)的操作要求，沒(méi)有必要行烘干或浸脫水劑等其他處理。

將筋膜修整后，植入鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)，其余部分置外耳道骨壁表面。上鼓室外側(cè)壁因膽脂瘤侵蝕常有骨質(zhì)缺失，可用薄層軟骨切成長(zhǎng)方形，楔入筋膜與外耳道骨壁之間加以修復(fù)(注:軟骨可從耳后切口切取耳甲軟骨。切取時(shí)，應(yīng)小心從耳甲腔皮膚和軟骨膜下分離，切勿造成皮膚破損)。楔入深度以勿觸及鼓室內(nèi)壁為準(zhǔn)，否則會(huì)阻隔上、中鼓室通氣。如鼓室內(nèi)已留置硅膠鼓室模，可防止楔入軟骨的位置過(guò)深，保持上、中鼓室通道(圖14～15)。復(fù)回外耳道皮瓣，覆蓋筋膜和軟骨，用明膠海綿壓迫固定。滴以纖維蛋白黏合劑可增加穩(wěn)定性。耳道口填壓一小段四環(huán)素油膏紗條。

離耳后切口1 cm，作一小切口。由此切口導(dǎo)入一根內(nèi)徑2 mm、外徑4 mm的塑料管(聚氯乙烯)作引流乳突腔用。另用絲線(xiàn)繞住塑料管，與其旁皮膚縫合，可防止塑料管外脫。塑料管外露部分有0.5 cm已足夠。至乳突腔的一端稍加彎曲，可頂住轉(zhuǎn)向乳突腔貼在外耳道后壁的肌骨膜瓣。肌骨膜瓣提供外耳道骨壁的營(yíng)養(yǎng)，有防止骨壁萎縮的作用。此管在術(shù)后2～3 d拔除。

耳后皮膚切口的縫合必須齊整，對(duì)緣良好，最好作褥式縫合，防止皮膚內(nèi)卷。

聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)(CAT)只有在病灶有充分把握能徹底清理時(shí)使用。換言之，要保證達(dá)到所有內(nèi)侵鱗狀上皮全部去除的要求。如因病變較廣，從上、后鼓室和外耳道等入路不能完全去凈面神經(jīng)隱窩、下鼓室和咽鼓管口內(nèi)的病灶，則寧可放棄這一手術(shù)入路，即去除外耳道后壁。改用開(kāi)放技術(shù)的鼓室成形術(shù)。

1.3 評(píng)注 CAT難度較大，技術(shù)熟練是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，標(biāo)本練習(xí)和手術(shù)觀(guān)摩是學(xué)習(xí)此一入路必不可少的內(nèi)容。CAT的手術(shù)效果和膽脂瘤殘余率在很大程度上取決于術(shù)者的技能。手術(shù)失敗的原因主要有以下幾點(diǎn):

1)上鼓室開(kāi)放不足，重新形成鱗狀上皮內(nèi)陷袋:為了保證上鼓室能經(jīng)鼓室與咽鼓管充分通氣引流，摘除錘骨頭是必不可少的。Fisch報(bào)道保留錘骨頭的后上內(nèi)陷袋形成概率是24%，而摘除的僅為7.8%。

2)上鼓室外壁缺失:對(duì)于膽脂瘤侵蝕失去的上鼓室外壁，光用筋膜或其他軟組織修復(fù)是不夠堅(jiān)挺的，應(yīng)輔以薄層軟骨以提高硬度。這樣可抵抗在術(shù)后愈合過(guò)程中，因鼓室內(nèi)積血、填充明膠海綿或黏膜腫脹，使上鼓室通氣不足而產(chǎn)生的負(fù)壓吸力。上鼓室外壁在保留外耳道后壁的鼓室成形術(shù)中是非常重要的，應(yīng)嚴(yán)格遵循從乳突入路使上鼓室開(kāi)放的原則，切勿從耳道內(nèi)不慎將上鼓室外壁任意去除。

3)后鼓室開(kāi)放不足，使隱匿在鼓室竇或下鼓室的病灶遺留:預(yù)防這一點(diǎn)的關(guān)鍵是盡量將外耳道后壁磨薄(從乳突方向磨)以增加面神經(jīng)垂直段骨管與整個(gè)后壁(包括鼓溝)之間的寬度。面神經(jīng)骨管也要盡可能薄。作后鼓室開(kāi)放前，應(yīng)先使砧鐙關(guān)節(jié)脫位或?qū)⒄韫侨∠?，以防鉆頭碰撞砧骨，震動(dòng)鐙骨而造成內(nèi)耳損傷。在聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)中，作砧骨搭橋幾乎是常規(guī)，無(wú)論是選自體砧骨還是異體砧骨。

4)咽鼓管通氣功能不良:咽鼓管通氣不良會(huì)使完壁鼓室和乳突腔經(jīng)常處于負(fù)壓狀態(tài)，并發(fā)鼓室乳突積液和鼓室不張。有時(shí)，甚至?xí)构哪?nèi)陷，進(jìn)入上鼓室和(或)后鼓室，形成袋狀鱗狀上皮凹陷，繼發(fā)膽脂瘤形成。

(未完待續(xù))