李亮 孫江紅 趙華 陳剛

近10余年來(lái)，隨著功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)在國(guó)內(nèi)的普及，各類(lèi)鼻-鼻竇疾病的治愈率明顯提高。與此同時(shí)，各種相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率亦有所增加。本文回顧分析了FESS并發(fā)癥142例的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2000～2009年，在我科發(fā)生和從外院轉(zhuǎn)入我科的FESS并發(fā)癥共142例，其中本院發(fā)生54例、外院轉(zhuǎn)入88例;男性79例、女性63例;年齡16～72歲，平均(40.1±16.3)歲。結(jié)合專(zhuān)科檢查、影像學(xué)及病理資料，原發(fā)疾病診斷如下:慢性鼻竇炎1型2期11例、1型3期13例、2型1期8例、2型2期38例、2型3期42例、3型28例，篩竇血管瘤2例。其中慢性鼻竇炎診斷參照1997年?？跁?huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］。以上患者既往有1次及以上鼻部手術(shù)史12例。

1.2 方法 參照Messerklinger術(shù)式，根據(jù)病情不同，全部或部分切除鉤突，必要時(shí)切除篩泡，開(kāi)放前、中、后組篩竇、蝶竇，擴(kuò)大上頜竇口、額竇口，清理病變，酌情處理中鼻甲和鼻中隔偏曲。上述病例中，聯(lián)合采用Caldwell-Luc術(shù)式21例。

2 結(jié)果

142例FESS并發(fā)癥中，視力障礙5例、眶內(nèi)血腫18例、眼外肌損傷3例、淚道損傷2例、腦脊液鼻漏9例、鼻腔粘連56例、竇口閉鎖27例、動(dòng)脈出血22例。無(wú)顱內(nèi)血腫、腦膜膨出、腦實(shí)質(zhì)損傷、失明等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例1，男性，42歲。因鼻內(nèi)鏡手術(shù)后反復(fù)流清涕1年，伴鼻塞及流膿涕6個(gè)月入院。CT掃描顯示:雙側(cè)骨性上頜竇口擴(kuò)大，雙側(cè)上頜竇炎，左側(cè)前中篩開(kāi)放，左側(cè)篩板可疑裂隙(圖1)。在全身麻醉下予雙側(cè)上頜竇口清理及鼻腔探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)篩頂可疑裂隙部位有腦脊液漏出，遂行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后愈合良好。典型病例2，男性，28歲。因鼻內(nèi)鏡術(shù)后2年，漸進(jìn)性右側(cè)鼻塞1年入院。CT掃描顯示:鼻中隔偏曲，鼻中隔與右下鼻甲粘連(圖2)。遂行鼻中隔矯正、鼻腔粘連分離術(shù)。術(shù)后鼻塞緩解。典型病例3，女性，45歲。因反復(fù)鼻塞伴流膿涕2年入院。CT掃描檢查后診斷為慢性鼻竇炎(2型2期)、鼻中隔偏曲，遂行FESS。術(shù)中清理左側(cè)篩竇時(shí)，損傷紙樣板，當(dāng)時(shí)有少量眶內(nèi)脂肪外露。術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)眶周淤血腫脹，眼球運(yùn)動(dòng)正常，有復(fù)視現(xiàn)象(封三圖3)。經(jīng)抗生素、激素等藥物治療，輔以眼部熱敷，1周后上述癥狀消除。

3 討論

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)引起的眼部并發(fā)癥可分為四大類(lèi):眼眶并發(fā)癥、視神經(jīng)并發(fā)癥、眼外肌并發(fā)癥及淚液排泄系統(tǒng)并發(fā)癥［2］。發(fā)生率為1.19%［3］。鼻、眼在解剖學(xué)上關(guān)系密切，篩竇與眶之間僅以篩骨紙樣板相隔。在本組病例中，有26例并發(fā)癥發(fā)生在紙樣板，該處是眼部并發(fā)癥發(fā)生的高危部位。紙樣板過(guò)薄及解剖變異是造成其損傷的解剖學(xué)因素［4］。此外，若術(shù)中出血較多，術(shù)野不清，使操作帶有一定盲目性，也容易導(dǎo)致眶及眶周并發(fā)癥的發(fā)生。

腦脊液鼻漏多因損傷篩板、篩頂和蝶竇，常發(fā)生在篩頂變異較大的患者。術(shù)中強(qiáng)行扭斷中鼻甲根部、開(kāi)放蝶竇位置過(guò)高、篩竇病變侵犯顱底或蝶鞍手術(shù)后鞍底骨質(zhì)缺損修補(bǔ)失敗均為FESS中發(fā)生腦脊液鼻漏的主客觀因素。本組中有9例術(shù)中并發(fā)腦脊液鼻漏，其中6例發(fā)生于清理后篩過(guò)程中，由于未能認(rèn)清中鼻甲附著部位而傷及顱底骨質(zhì);3例由于開(kāi)放蝶竇過(guò)高損傷鞍底骨質(zhì)而造成。

術(shù)腔粘連主要是中鼻甲與鼻外側(cè)壁或鼻中隔粘連導(dǎo)致術(shù)腔閉塞，一般發(fā)生于術(shù)后2～8周。主要原因包括鼻腔狹窄、黏膜水腫、肉芽增生、術(shù)后中鼻甲漂移、瘢痕收縮、換藥不及時(shí)和處理不當(dāng)［5］。本組中鼻腔粘連56例，其中中鼻甲與鼻外側(cè)壁粘連18例、與鼻中隔粘連38例;術(shù)中鼻腔結(jié)構(gòu)糾正不當(dāng)造成粘連42例、術(shù)后換藥不及時(shí)造成粘連14例。

竇口閉鎖的主要原因是術(shù)中對(duì)其周?chē)つp傷過(guò)重、竇口開(kāi)放不夠或?qū)χ車(chē)∽兦謇聿粡氐?。本組中竇口閉鎖22例，其中上頜竇口閉鎖16例、額竇口閉鎖4例、蝶竇口閉鎖2例。

FESS中鼻腔大出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥［6］，常因術(shù)前對(duì)鼻腔、鼻竇炎癥治療不當(dāng)［7］，以及術(shù)中損傷篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、蝶腭動(dòng)脈及鼻后中隔動(dòng)脈所致。出血量較多時(shí)，甚至迫使手術(shù)中斷，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。故術(shù)者對(duì)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的掌握將直接影響到手術(shù)出血量的多少。本組中并發(fā)動(dòng)脈出血22例，根據(jù)動(dòng)脈解剖分布判斷，考慮篩前動(dòng)脈出血13例、篩后動(dòng)脈出血7例、蝶腭動(dòng)脈出血2例。

所有FESS并發(fā)癥除上述因素以外，尚與麻醉方式的選擇密切相關(guān)。通常認(rèn)為局部麻醉手術(shù)較全身麻醉者并發(fā)癥發(fā)生率更低。但對(duì)熟練術(shù)者，全身麻醉下手術(shù)有利于更徹底和從容地處理病變，可避免由于全身疾患或緊張帶來(lái)的潛在并發(fā)癥危險(xiǎn)［8］。同時(shí)，全身麻醉下控制性降壓對(duì)于減少術(shù)中出血亦具有顯著效果。

為預(yù)防FESS并發(fā)癥，應(yīng)做到以下幾點(diǎn):①FESS前仔細(xì)閱讀患者CT片，CT檢查對(duì)于明確病變的范圍及鄰近骨質(zhì)的受累情況，指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式和準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后起著至關(guān)重要的作用［9］。②熟悉易出現(xiàn)并發(fā)癥的高危解剖區(qū)域，包括前篩、后篩及蝶竇外側(cè)壁等部位。③熟練掌握鼻內(nèi)鏡下手術(shù)操作技巧，術(shù)中相對(duì)徹底地清除病變，同時(shí)最大限度地保留黏膜。手術(shù)技巧、臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)解剖的熟悉程度是決定能否徹底切除病灶、避免并發(fā)癥、提高治愈率的保證［10］。④選擇合適的麻醉方式，采取綜合措施控制和減少術(shù)中出血，以盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).慢性鼻竇炎息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134-135.

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