黃俊昌 任忠懷 黃玲 龍建蘭 范麗君 李建華

鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻科較常見的良性腫瘤之一，術(shù)后易復(fù)發(fā)，多次手術(shù)可發(fā)生惡變。我科采用鼻內(nèi)鏡術(shù)切除鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤30例，效果較滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2002～2009年，我科收治鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者30例，其中男性22例、女性8例;年齡31～69歲，平均54歲;均為單側(cè)發(fā)病。臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性加重的持續(xù)性鼻腔阻塞28例、流膿涕19例、血性涕2例、反復(fù)鼻出血5例、頭痛11例、嗅覺異常2例、無主觀癥狀而在體檢時發(fā)現(xiàn)1例。全部患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT掃描檢查。術(shù)前活組織檢查診斷為內(nèi)翻性乳頭狀瘤18例、炎性息肉改變12例。根據(jù)Krouse分級［1］可將本組患者分為Ⅰ級17例、Ⅱ級10例、Ⅲ級3例;腫瘤基底部位在上頜竇開口、上頜竇內(nèi)壁及中鼻道。術(shù)后隨訪時間均＞1年，平均3年。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)使用3～7 d抗菌藥、止血藥以及鼻內(nèi)減充血劑。全部病例術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。

全部患者均在局部麻醉下手術(shù)。1%丁卡因+0.1%腎上腺素行術(shù)腔黏膜表面麻醉3次，1%利多卡因行蝶腭神經(jīng)節(jié)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉。主要器械為國產(chǎn)鼻內(nèi)鏡及監(jiān)視系統(tǒng)和電動切吸器?；拘g(shù)式采用Messerklinger方法。根據(jù)病變范圍，由前向后切除部分下鼻甲、中鼻甲、鉤突、篩泡、額隱窩和腫瘤組織，解除竇口鼻道復(fù)合體病變，擴(kuò)大上頜竇、額竇開口;酌情開放前篩、全篩及蝶竇，吸盡竇腔內(nèi)分泌物，清除竇內(nèi)病變組織。對于確認(rèn)或疑似的腫瘤基底部，將其連同所依附的骨膜和骨質(zhì)一并切除，保持與正常組織有5 mm以上的安全緣。術(shù)前活組織檢查和術(shù)中疑似內(nèi)翻性乳頭狀瘤者，均使用微波熱凝安全緣。對于腫瘤累及上頜竇者，在中鼻道開窗的基礎(chǔ)上，聯(lián)合下鼻道外側(cè)壁鉆孔術(shù)，適當(dāng)擴(kuò)大成窗，行上頜竇聯(lián)合進(jìn)路，利用不同角度的鼻內(nèi)鏡和手術(shù)器械將竇腔內(nèi)病變徹底清除。術(shù)中取出的組織均行病理學(xué)檢查，采用凡士林紗條填塞鼻腔。

術(shù)后2～3 d，取出鼻腔填塞物，全身使用抗生素14～21 d。術(shù)后7 d，術(shù)腔開始換藥，第1個月每周1次;第2個月每2周1次;以后酌情隨訪。換藥期間，根據(jù)情況可繼續(xù)使用抗生素及分泌物稀化藥物。圍術(shù)期均未用糖皮質(zhì)激素。

1.3 典型病例 患者男性，60歲。因右側(cè)鼻阻、流涕反復(fù)發(fā)作1年于2008年1月23日入院。鼻內(nèi)鏡檢查:右側(cè)半月裂孔下部和下鼻道外側(cè)輕度膨隆。鼻竇CT提示:右側(cè)上頜竇竇腔內(nèi)可見軟組織密度影，內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)有破壞、吸收征象，竇腔開口受阻;其余各竇腔內(nèi)未見異常密度影，骨質(zhì)未見破壞征象。CT診斷為右側(cè)上頜竇占位性病變。鼻腔膨隆區(qū)域活組織檢查提示息肉樣改變。根據(jù)以上資料，入院診斷考慮右側(cè)鼻腔、鼻竇疑似內(nèi)翻性乳頭狀瘤。2008年1月30日，施行鼻內(nèi)鏡下右側(cè)上頜竇探查術(shù)。術(shù)中見右側(cè)上頜竇竇腔內(nèi)填滿質(zhì)脆、不規(guī)則新生物，破壞了上頜竇內(nèi)側(cè)壁。手術(shù)方式采取中鼻道開窗聯(lián)合下鼻道外側(cè)壁鉆孔的上頜竇聯(lián)合進(jìn)路，徹底清除病變和＞5 mm的安全邊緣組織，并使用微波熱凝安全緣。術(shù)后新生物組織病理檢查提示內(nèi)生性乳頭狀瘤(封三圖1)。隨訪3年，未見復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組30例，術(shù)后組織病理學(xué)檢查均證實(shí)為鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤。術(shù)后未發(fā)生鼻腔粘連，亦無視力下降、復(fù)視、眼眶感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

隨訪期間，復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為16.67%。復(fù)發(fā)的原因可能系腫瘤侵及范圍的組織沒有徹底清除。其余25例均未復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為癥狀消失，鼻內(nèi)鏡下創(chuàng)面愈合，竇口開放良好，術(shù)腔黏膜上皮化，無膿性分泌物，竇腔沖洗液清潔。

3 討論

鼻腔、鼻竇乳頭狀瘤從病理上分為2型:①硬型，多見于鼻前庭、鼻中隔前部或硬腭處;②軟型，即內(nèi)翻性乳頭狀瘤，多為單側(cè)發(fā)病，最常見于鼻腔外側(cè)壁和中鼻道，尤其為篩竇和上頜竇開口及上頜竇內(nèi)壁附近［2］。發(fā)病原因不清，近幾年研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)翻性乳頭狀瘤與人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染密切相關(guān)［3-4］。鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤高發(fā)于50～60歲男性，約占鼻腔腫瘤的0.4% ～4.7%，具有多發(fā)性生長并易產(chǎn)生組織破壞性的特點(diǎn)。復(fù)發(fā)率5% ～47%，惡變率為7%。高危型HPV16、18型與惡變可能密切相關(guān)［3］。

鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤外觀呈乳頭狀或桑葚狀，淡紅色，質(zhì)地較硬。病變范圍的準(zhǔn)確判斷是手術(shù)治療的關(guān)鍵，術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的鼻內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查必不可少。CT檢查可以明確腫瘤部位、侵犯范圍、破壞骨質(zhì)情況，以及鼻腔、竇骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的變異，有利于診斷及指導(dǎo)手術(shù);但是CT不能分辨鼻竇內(nèi)改變是腫瘤侵犯還是阻塞性炎癥，僅根據(jù)CT檢查易過度估計(jì)腫瘤的侵犯范圍。磁共振成像能較好地分辨腫瘤和炎癥，但其評價鼻腔、鼻竇情況與術(shù)中及病理檢查符合率只有86%［5-6］。所以，術(shù)前進(jìn)行病理活組織檢查是至關(guān)重要的，尤其對于40歲以上男性發(fā)生單側(cè)鼻腔或鼻竇“鼻息肉”均應(yīng)常規(guī)送病理檢查，以排除乳頭狀瘤。

手術(shù)是治療鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的首選方式。目前認(rèn)為，放射治療可作為一種輔助或姑息治療的手段。傳統(tǒng)采用的手術(shù)方式有經(jīng)額鏡反光照明鼻內(nèi)切除術(shù)、柯-陸手術(shù)、面中部唇下揭翻術(shù)和鼻側(cè)切開進(jìn)路等。近年來鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，以及CT對鼻腔鼻竇病變精確定位上的應(yīng)用，為內(nèi)鏡手術(shù)準(zhǔn)確、徹底地切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤提供了可能。經(jīng)額鏡反光照明鼻內(nèi)進(jìn)路手術(shù)因視野不清，病變不易被徹底清除，復(fù)發(fā)率較高，已基本淘汰。鼻側(cè)切開、柯-陸手術(shù)、面中部唇下揭翻術(shù)等術(shù)式視野較寬闊，易于處理病變較廣泛的病例;但術(shù)中出血較多，裸眼分辨率有限，處理病灶較為粗糙，損傷較大，額竇及額隱窩病灶易遺留，且術(shù)后面部遺留瘢痕或麻木感，患者不易接受。鼻內(nèi)鏡術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡施行，避免了面部切口遺留的瘢痕;②內(nèi)鏡照明好，視野清晰，分辨率高，能夠準(zhǔn)確地判斷腫瘤范圍，徹底切除，避免殘留;③內(nèi)鏡手術(shù)中出血少，能最大限度地保護(hù)鼻腔、鼻竇的正常黏膜和結(jié)構(gòu)，副損傷小，術(shù)后流淚、傷口麻木等并發(fā)癥少，且恢復(fù)快;④鼻內(nèi)鏡術(shù)可同時處理鼻腔、鼻竇其他病變;⑤局部麻醉下即可進(jìn)行手術(shù);⑥術(shù)后隨訪直觀，能及時有效清理術(shù)腔和早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及惡變。據(jù)鄭春泉等［2］報(bào)道，傳統(tǒng)鼻內(nèi)進(jìn)路手術(shù)、柯-陸手術(shù)、鼻側(cè)切開術(shù)、鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)率在平均隨訪 3.8 年分別為 51.9%、29.4%、33.9%、14.8%。

近年來，為指導(dǎo)治療和客觀評價療效，一些符合鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤臨床特征和治療的臨床分型被提了出來。其中，臨床上應(yīng)用最廣泛的臨床分型是Krouse分級，分為4級:①Ⅰ級，腫瘤僅限于鼻腔;②Ⅱ級，腫瘤限于篩竇和上頜竇內(nèi)側(cè)上部;③Ⅲ級，腫瘤擴(kuò)展到上頜竇的外側(cè)部，或下部，或侵入額竇或蝶竇;④Ⅳ級，腫瘤侵犯鼻腔鼻竇外結(jié)構(gòu)。Krouse分級清晰明了，簡單易行;既反映了腫瘤的生長范圍，也提示了手術(shù)部位、徑路和難易程度，并預(yù)示了手術(shù)后效果［1］。腫瘤病變在鼻腔、中鼻道、額隱窩、篩竇、蝶竇、上頜竇內(nèi)側(cè)壁者，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證［5］。對于侵犯上頜竇的病變，手術(shù)器械難以切除時，應(yīng)采取聯(lián)合術(shù)式:聯(lián)合下鼻道外側(cè)鉆孔術(shù)或上頜竇前壁鉆孔術(shù)或柯-陸術(shù)或三者聯(lián)合。通過聯(lián)合術(shù)式，使上頜竇內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)前壁和底壁等隱匿部位可比較方便直達(dá)。至于Ⅳ級病變，應(yīng)根據(jù)情況選擇聯(lián)合鼻外進(jìn)路術(shù)式［2，7-8］。

腫瘤基底部被認(rèn)為是殘留復(fù)發(fā)的主要部位，因此找出腫瘤根基和侵及范圍，徹底切除并保證充足的安全邊緣(與正常組織＞5mm)是避免腫瘤殘留復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。合理應(yīng)用電動吸切器可以精確完整地切除病變而不損傷正常結(jié)構(gòu)，因?yàn)殡妱游衅骺梢赃呂吳谐瑥亩s短時間，減少出血，利于觀察，減少殘留［7］。對安全緣創(chuàng)面用雙極射頻或電凝等燒灼，或用刮匙搔刮、電鉆磨削等處理，可以更進(jìn)一步清除殘留和游離的腫瘤組織，減少復(fù)發(fā)。

本組資料證明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)對于鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療是適合的。

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