師英強

無論國內(nèi)國外，腫瘤外科均是由外科學(xué)發(fā)展而來。隨著麻醉、輸血、抗生素的進展，外科學(xué)從西方引入我國后，取得飛速發(fā)展。自上世紀40年代后期，以沈克非、黃家駟、吳階平、方先之、裘法祖等著名的外科專家為首的外科學(xué)領(lǐng)域已開始進行腫瘤的治療。比如吳英愷教授于1940年4月26日在北平協(xié)和醫(yī)院成功施行了我國首例食管癌切除胸內(nèi)食管胃吻合術(shù)，張紀正教授于1941年在天津成功施行我國第一例肺癌全肺切除術(shù)，成為腫瘤外科專業(yè)的先驅(qū)者。但真正將腫瘤外科的理念引入中國的人，是第二次世界大戰(zhàn)期間在美國紐約紀念腫瘤中心(MSKCC)學(xué)習(xí)、工作的金顯宅、李月云二位前輩，他們回國工作后，形成“北金南李”格局，是中國腫瘤外科的奠基人。1941年金顯宅教授在國內(nèi)首創(chuàng)“舌癌根治性聯(lián)合切除術(shù)”，并在國內(nèi)首先推廣了乳腺癌及頭頸部腫瘤的臨床診斷、病理診斷與手術(shù)治療規(guī)范。李月云教授自二次世界大戰(zhàn)后回到中國，在當(dāng)時的上海中山醫(yī)院開展了乳腺癌及盆腔腫瘤手術(shù)，并在日后的上海腫瘤醫(yī)院創(chuàng)立了腫瘤外科，且奠定了頭頸、胸部及腹部格局。

在外科學(xué)的發(fā)展中，腫瘤外科作為獨立分支，逐漸形成以腫瘤外科為特色的治療機構(gòu)。上海、天津、北京、廣州在上世紀50年代分別成立了腫瘤醫(yī)院。上海腫瘤醫(yī)院是由1931年創(chuàng)立的中比鐳錠醫(yī)院發(fā)展而來，50年代李月云正式建立腫瘤外科，開展婦科腫瘤切除術(shù)、乳腺Halsted手術(shù)、肉瘤廣泛切除術(shù)等。天津市是在人民醫(yī)院的基礎(chǔ)上，以腫瘤科、骨科為主，以金顯宅為代表人物，成立了腫瘤外科，并自1954年起開辦腫瘤外科學(xué)習(xí)班，當(dāng)時眾多腫瘤外科醫(yī)生在天津?qū)W習(xí)班學(xué)習(xí)，大家以進此學(xué)習(xí)班為榮，包括外科學(xué)、病理學(xué)等多方面內(nèi)容的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，使學(xué)員形成了腫瘤整體概念，畢業(yè)的學(xué)員在返回當(dāng)?shù)睾蟪蔀楣歉?，功勛不可磨滅。?990年進修班已開辦23屆，共培養(yǎng)400多名學(xué)員，這些學(xué)員成為創(chuàng)建各省市腫瘤醫(yī)院的中堅力量。

在上世紀50年代成立的北京日壇醫(yī)院，成為腫瘤治療的中心。在周恩來總理關(guān)懷下，吳恒興、李冰等專家成立了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，在各種診斷及設(shè)備基礎(chǔ)上，以外科手術(shù)為主形成頭頸、胸部、腹部為主體的框架。哈獻文教授在我國率先創(chuàng)建了獨立的頭頸腫瘤外科；胸部外科以黃國俊教授的食管、賁門癌手術(shù)為主，并日趨成熟，腫瘤切除率提高，患者死亡率下降，使當(dāng)時人們畏懼的開胸手術(shù)成為了常規(guī)手術(shù)；腹部外科以余宏迢教授開展的胃、結(jié)腸癌手術(shù)治療為主，淋巴結(jié)清掃術(shù)在當(dāng)時尚未形成規(guī)范性。值得指出的是，在腫瘤外科已形成趨勢時，北京、天津、廣州、上海等大城市的腫瘤醫(yī)院相繼建立，但二、三線城市的腫瘤醫(yī)院尚未成立，腫瘤的治療多集中于這幾家?？拼筢t(yī)院及綜合性醫(yī)院。廣東中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院于1964年成立，李振權(quán)等著名頭頸外科專家以及李國材教授成為當(dāng)時肝膽外科的先驅(qū)者之一。

十年文化大革命雖然延誤了腫瘤事業(yè)的發(fā)展，甚至耽誤了一代人的青春，但不可否認的是，在腫瘤的防治方面仍有很大成績。最值得驕傲的是醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院李冰院長等組織的全國腫瘤防辦腫瘤死亡率調(diào)查，進行了除西藏、臺灣以外的全國29個省市的調(diào)查，其范圍之廣、工作之艱辛、協(xié)作精神之好、資料之全面，至今無可超越。并寫出了精品著作《中華人民共和國惡性腫瘤地圖集》、《中國惡性腫瘤死亡調(diào)查研究》，列出了全國各省市的癌癥死亡、高發(fā)、低發(fā)情況，為日后制定腫瘤防治方案奠定了基礎(chǔ)，此次調(diào)查可稱為全國腫瘤人口的一次大普查，其出版的圖譜已被WHO收藏，類似這樣的工作直至今日都很難再重新組織。值得一提的是，許多外科醫(yī)生直接參與了此項工作，也使腫瘤外科醫(yī)生認識到流行病學(xué)的重要性。甘肅武威地區(qū)的胃癌高發(fā)，河南林縣地區(qū)的食管癌高發(fā)，鼻咽癌則以廣東為高發(fā)區(qū)，使人們對我國的癌癥地域分布有了清醒明確的認識，以至于甘肅武威地區(qū)較早地成立了腫瘤醫(yī)院。邵令方教授及北京的專家在河南林縣開始了食管癌現(xiàn)場腫瘤防治工作，應(yīng)用河南醫(yī)學(xué)院沈瓊教授發(fā)明的氣囊拉網(wǎng)細胞學(xué)診斷方法，推動了我國細胞學(xué)診斷及病理學(xué)的發(fā)展。同時外科醫(yī)生認識到病理學(xué)的重要性，稱其為診斷腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。80年代初醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院黃國俊教授對早期食管癌患者施行手術(shù)切除，5年生存率達90%，成為當(dāng)時世界最高紀錄。1968年由阮鴻魁、陳昭友等主任成立的青海醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，成為西北地區(qū)第一個腫瘤專科。70年代初，許多北京的腫瘤專家支援青海和甘肅的腫瘤診治工作，極大地推動了該地區(qū)的腫瘤外科診治水平的進展。70年代后，以胃鏡、結(jié)腸鏡為代表的檢查器械引入我國，使診斷水平大大提高，腫瘤早期發(fā)現(xiàn)率、手術(shù)切除率明顯提高，生存率也隨之提高，這與診斷水平的提高不無關(guān)系。自20世紀70年代開始，腫瘤的手術(shù)方式發(fā)生了變化，更趨于合理化，如頭頸外科的經(jīng)典性頸清掃術(shù)被改良為功能性頸清掃術(shù)。至文革結(jié)束后外科手術(shù)從超根治轉(zhuǎn)為較為合理的手術(shù)。此時外科醫(yī)生的理念處于轉(zhuǎn)變期，如謝大業(yè)教授首創(chuàng)轉(zhuǎn)移性肺癌液氮冷凍手術(shù)，使部分肺癌轉(zhuǎn)移患者生存時間達5年以上。沈鎮(zhèn)宙教授將乳腺癌擴大根治術(shù)改為乳腺癌改良根治術(shù)，其療效不低于擴大根治術(shù)；甲狀腺癌頸清掃，單側(cè)及保留神經(jīng)的清掃也開始應(yīng)用；結(jié)直腸癌的保肛手術(shù)也逐漸有學(xué)者嘗試；天津的“五虎上將”在各自的領(lǐng)域繼續(xù)著他們的進取。1972年，91歲高齡的馬寅初先生患直腸癌，周恩來總理親點金顯宅主持手術(shù)，由張?zhí)鞚山淌谥鞯?，手術(shù)大獲成功，震驚醫(yī)學(xué)界，馬老直至100歲才辭世。

20世紀80年代以來，北京積水潭醫(yī)院宋獻文、徐萬鵬對骨肉瘤進行化療，使骨腫瘤的治療改變了單一截肢的方式，保肢成為大趨勢，術(shù)后5年生存率提高至60%。值得指出的是，以徐光煒教授為首的有識之士，讓胃癌D2清掃術(shù)在國內(nèi)開展。金顯宅、吳恒興、張?zhí)鞚?、徐光煒教授?984年4月28日組織成立了中國抗癌協(xié)會，是腫瘤學(xué)科唯一的國家一級學(xué)會，由一個學(xué)術(shù)團體推動了全國各地腫瘤學(xué)的發(fā)展，將腫瘤外科推上了一個新水平，日后形成了張?zhí)鞚伞旃鉄槨孪Ｉ降膫鞒?，他們代表了國?nèi)腫瘤外科不同年代的領(lǐng)軍者。徐光煒教授對創(chuàng)建北京市腫瘤醫(yī)院作出杰出貢獻，他對胃癌高發(fā)現(xiàn)場進行提高胃癌療效的研究，在山東胃癌高發(fā)區(qū)通過對3 400名人群的抽樣研究，確定胃癌癌前病變的自然轉(zhuǎn)歸，即胃癌發(fā)生是癌前病變多階段逐漸發(fā)展的病理過程。在國內(nèi)率先提出胃癌網(wǎng)膜囊外剝離(D2根治術(shù))，并制作成錄像帶在全國進行推廣。由他帶領(lǐng)的中青年團隊現(xiàn)已成為我國各主要學(xué)科的帶頭人。1977年董方中組織部分醫(yī)務(wù)人員開展肝移植手術(shù)的研究，由林言箴教授主刀成功為1例肝癌患者實施了國內(nèi)第一例同種異體肝臟原位移植手術(shù)。以吳孟超、湯釗猷教授為學(xué)科帶頭人在肝癌治療領(lǐng)域中獲得的突破及進展，為中國人治療肝癌在國際上奠定了地位，無論診斷率及生存率均較前提高，獲得多項國家級大獎。

1979年，由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院引進了中國第一臺CT掃描儀，使中國的腫瘤學(xué)診斷水平發(fā)生了里程碑式的變化，腫瘤外科對于影像學(xué)及病理學(xué)的依賴已得到共識，但單中心的研究仍有不足。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院在80年代中期，由邵永孚教授組織了全國近百家醫(yī)院進行“結(jié)直腸癌門脈化療預(yù)防肝轉(zhuǎn)移”的研究，成為多中心合作的典范。腫瘤外科參與國內(nèi)外的多中心前瞻性研究，代表中國的腫瘤外科發(fā)展進入了參與國際競爭的行列。

中國腫瘤外科在20世紀90年代已有長足進步，國際間的交流也日漸增多。隨著磁共振顯像、超聲內(nèi)鏡、膽道鏡、關(guān)節(jié)鏡等檢查手段及微創(chuàng)手術(shù)的問世，使腫瘤外科跨入了新的階段。術(shù)前分期、評估病情成為共識，各種指南的建立及NCCN指南在中國的推廣，使腫瘤外科在其內(nèi)涵豐富的同時得以外延，如大肝癌的治療首選切除術(shù)，使8%～18%的病例獲二期切除的機會。另外活體肝移植術(shù)，局部動脈介入化療，消融術(shù)，內(nèi)外照射、三維適形放療等，均使腫瘤的外科治療進入新階段。彭淑牗教授在胰腺癌治療中實施的“捆綁式”吻合術(shù)獲得國內(nèi)外認可。鐘守先、倪泉興教授為胰腺癌的綜合治療開創(chuàng)了先河。陳峻青、詹文華、王舒寶、張豈凡等教授的胃癌分期及規(guī)范化治療為同行所贊譽。鄭樹、萬德森、莫善兢等教授進行了大腸癌流行病學(xué)調(diào)查，并推動了直腸癌全系膜切除手術(shù)。各類實體瘤的手術(shù)治療進展顯示出國內(nèi)腫瘤外科興旺發(fā)達的局面。

進入21世紀后，由黃志強、湯釗猷、黎介壽等院士極力推薦的微創(chuàng)外科技術(shù)已在國內(nèi)許多綜合性醫(yī)院開展。微創(chuàng)手術(shù)是在腹腔鏡膽囊切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，目前微創(chuàng)手術(shù)在國內(nèi)已應(yīng)用十余年，有許多成功的經(jīng)驗，應(yīng)用于結(jié)直腸、肺、胃、胰腺、甲狀腺等腫瘤的治療。既往認為微創(chuàng)手術(shù)不適合癌癥治療的觀點已發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變，綜合性醫(yī)院鄭民華、李國新、余佩武等中青年專家已嶄露頭角，成為中國微創(chuàng)外科的先鋒者。腫瘤醫(yī)院的微創(chuàng)手術(shù)落后于綜合性醫(yī)院十年，今后的發(fā)展仍有待于實踐、認識、再實踐，包括自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(NOTES)及機器人手術(shù)也在嘗試中。

新世紀另一重大突破是多學(xué)科合作的建立，“Comprehensive Treatment”成為一個真正的進展，徹底改變了患者到哪個科首診，就在哪個科治療的這一單打弊病。普遍認識到治療患者要有一個綜合體，需要全方面、多角度、多思維治療。多學(xué)科綜合治療腫瘤的模式在美國MSKCC、M.D安德遜及英國普及，并得到中國學(xué)者的共識，現(xiàn)更多的學(xué)者認識到治療前的決策更為重要。直腸癌全系膜切除加放療已使復(fù)發(fā)率降為3%以下；胃癌行術(shù)前分期后再治療，已大大提高其生存率；甲狀腺功能清掃也跨入新水平。新器械(吻合器、超聲刀、結(jié)扎束等)也逐漸被越來越廣泛地應(yīng)用，摒棄了以往手工縫合的傳統(tǒng)，使腫瘤外科手術(shù)更加可靠、精細化、安全化。

目前腫瘤外科正處于各學(xué)科的包圍狀態(tài)，新輔助化療及靶向治療已改變了傳統(tǒng)腫瘤外科的策略，乳腺癌、胰腺癌、胃癌、直腸癌甚至肺癌、肝癌、軟組織腫瘤、骨肉瘤等均以新輔助治療為主。在放、化療被引入外科治療以前，多種癌癥已提高切除率及延長生存率，外科手術(shù)也已從超根治向根治，再向綜合根治進展。當(dāng)靶向治療藥物伊馬替尼被引入新輔助治療，使腫瘤大小在經(jīng)1～3個月治療后消退一半以上，這就為外科手術(shù)提供了新的契機，使外科手術(shù)更容易、更安全、更可靠，能更多地保留器官功能，使患者獲益。

在腫瘤外科的進程中，呈現(xiàn)了手術(shù)越來越小的趨勢，以乳腺癌為例，經(jīng)歷了超根治術(shù)—根治術(shù)—改良根治術(shù)—保乳手術(shù)的過程。目前乳腺癌配合新輔助化療、前哨淋巴結(jié)活檢以及放療、內(nèi)分泌及靶向治療可達到既完全切除腫瘤，同時又保存了器官，應(yīng)該說達到了腫瘤外科近代治療的最高境界。同時以器官為主的專業(yè)分科也越來越細，對學(xué)科發(fā)展可能會有益，成果易發(fā)表在被SCI收錄的期刊上，得獎更多，但不可否認，外科技術(shù)的萎縮將使許多年輕醫(yī)生陷入越做越窄的局面。例如一個大腹部外科作為一個腫瘤治療基礎(chǔ)，現(xiàn)已被分為胃、腸、肝膽胰等三個科。十年以后，可能會出現(xiàn)年輕醫(yī)生會做胃手術(shù)而不會做腸手術(shù)，會做胃腸手術(shù)但不會做肝膽手術(shù)的局面，縱然有人認為可以五、六個科一起手術(shù)，但就如不同風(fēng)格的畫家畫出同一幅作品，會出現(xiàn)整體不協(xié)調(diào)之感。是透過整體看局部，還是從局部達到整體這將是今后仁者見仁智者見智的問題。作為一個腫瘤外科醫(yī)生，任重而道遠，許多新的概念、理論將在實踐中加以應(yīng)用。

在腫瘤外科的發(fā)展過程中，學(xué)術(shù)期刊也推動了腫瘤外科的發(fā)展，起到了互通信息、相互交流的作用。1963年，《天津醫(yī)藥雜志腫瘤學(xué)附刊》是國內(nèi)以腫瘤外科為主的學(xué)術(shù)期刊，當(dāng)時金顯宅、張?zhí)鞚傻葘＜易隽舜罅抗ぷ?，?0年代后期，腫瘤學(xué)的期刊不斷誕生，《中國腫瘤外科雜志》也已問世，今后將加強國內(nèi)外信息的交流。除50年代金顯宅教授的學(xué)習(xí)班外，《腫瘤學(xué)講義》成為最早的腫瘤外科學(xué)教材，至1988年共改版6次。吉林孟憲民教授也編寫了《肝癌切除術(shù)》。國內(nèi)第一部正式出版的有關(guān)癌癥的專著是1965李月云教授主譯的《癌的播散》，隨后黃國俊教授的《食管賁門癌手術(shù)》，莫善兢教授的《大腸癌》，張?zhí)鞚?、徐光煒教授主編的《腫瘤學(xué)》及沈鎮(zhèn)宙、師英強教授以及郝希山院士分別主編的《腫瘤外科手術(shù)學(xué)》等書籍應(yīng)運而生。目前有關(guān)腫瘤外科的專著日益增多。

2011年4月由國家癌癥中心、

醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院的趙平院長及蔡建強教授主持召開的中國腫瘤外科高峰論壇會議取得圓滿成功，為今后中國腫瘤外科的專業(yè)化學(xué)術(shù)團體奠定了基礎(chǔ)。期刊、書籍及學(xué)術(shù)團體將是今后腫瘤外科發(fā)展的重要保證。

中國的腫瘤外科發(fā)展是幾代人努力的結(jié)果?；仡櫄v史，展望未來，我們?nèi)杂性S多問題尚未解決，今后腫瘤外科可能會由主導(dǎo)地位逐漸成為綜合治療的一部分。所以我們要有清醒的認識，不斷開拓新視野、新技術(shù)、新理念，充分發(fā)揮大協(xié)作精神，參與國際交流，使我國的腫瘤外科水平跨入世界前列。

參考文獻：

[1]李鶴成，沈坤煒，沈鎮(zhèn)宙.乳腺外科的現(xiàn)狀與展望[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003,10(3)：212-214.

[2]黃國俊.胸部腫瘤外科73年[J].中華腫瘤雜志，2007,29(2)：155-157.

[3]張?zhí)鞚?著名腫瘤專家張?zhí)鞚山淌谡撐募痆M].天津：天津市腫瘤研究所，1997.

[4]屠規(guī)益.近代腫瘤外科學(xué)100年[J].中華腫瘤雜志，2000,22(4)：344-347.

[5]師英強.腫瘤的外科治療[J].中國實用外科雜志，2002,22(3)：189-192.