殷　駿，　毛忠琦，　徐　露，　周曉俊

自1990年6月Jacobs等[1]施行首例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)成功以來，腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和療效好等優(yōu)點(diǎn)在我國已進(jìn)入推廣、提高階段。我院于2007年10月至2010年1月間開展腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)58例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組男30例，女28例；平均年齡62 (39～83)歲。術(shù)前均經(jīng)直腸鏡、電子結(jié)腸鏡及病理檢查確診并定位，惡性腫瘤患者經(jīng)胸片、CT、腹部 B超等檢查均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。直腸癌根治術(shù)26例，其中行腹腔鏡下直腸低位前切除術(shù)(LAR)20例，腹腔鏡下腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(APR)6例；結(jié)腸手術(shù)32例，其中良性疾病6例(回盲部脂肪瘤1例，橫結(jié)腸炎性狹窄1例，乙狀結(jié)腸息肉2例，乙狀結(jié)腸管狀-絨毛狀腺瘤2例)，結(jié)腸癌26例，其中5例因術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移、周圍臟器浸潤而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；其余21例中行腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)9例，左半結(jié)腸切除術(shù)4例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)6例及橫結(jié)腸癌根治術(shù)2例。全組52例惡性腫瘤Dukes分期：A期4例，B期19例，C1期16例，C2期8例，D期5例。病理分型：高分化腺癌4例，中分化腺癌37例，低分化腺癌6例，黏液腺癌4例，低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。

1.2　手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)。均采用氣管插管全身麻醉。根據(jù)手術(shù)不同取不同體位。CO2氣腹壓力維持于1.6～1.9 kPa(12～14 mmHg)，采用30°腹腔鏡，10和12 mm Trocar各1個(gè)，5 mm Trocar 3個(gè)。另有超聲刀、線性切割縫合器及圓形吻合器等。

1.2.1腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)術(shù)者立于患者右側(cè)。用超聲刀游離乙狀結(jié)腸系膜及降結(jié)腸；游離并夾閉腸系膜下血管，并清除周圍淋巴、脂肪組織，行全直腸系膜切除術(shù)(TME)，沿盆筋膜臟壁兩層之間用超聲刀銳性分離，保留直腸系膜的完整性，后方沿骶前間隙分離到達(dá)盆底。(1)LAR：上切端距腫瘤上緣10～15 cm，下切端距腫瘤下緣2～3 cm，Endo-GIA橫斷腸管；于恥骨聯(lián)合上方作橫切口，在體外切除腫瘤及近端腸管，重建消化道。(2)APR：腹腔組沿直腸系膜盡量向下游離達(dá)肛尾韌帶、肛提肌，于左側(cè)腹作切口切斷腸管，遠(yuǎn)端還納入腹，近端造瘺。會(huì)陰組采用常規(guī)手術(shù)方法切除肛門，由會(huì)陰部拖出直腸及腫瘤。

1.2.2腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)為結(jié)腸脾曲及降結(jié)腸的惡性腫瘤。術(shù)者立于患者右側(cè)；用超聲刀游離左半結(jié)腸，范圍同開腹手術(shù)。游離、鉗夾腸系膜下動(dòng)、靜脈，清掃淋巴結(jié)。在左下腹作一3～5 cm小切口，于體外切除病變腸管后行結(jié)-直腸端端吻合。本組有1例患者分別于結(jié)腸脾曲和乙狀結(jié)腸兩處存在惡性病灶，遂將切除的范圍相應(yīng)擴(kuò)大，近切端至結(jié)腸肝區(qū)，遠(yuǎn)切端至直腸上段，并清掃相應(yīng)區(qū)域范圍的淋巴結(jié)。

1.2.3腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)為回盲部、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲的惡性腫瘤。術(shù)者立于患者左側(cè)；游離升結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)及橫結(jié)腸的右半部分。夾閉、離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、結(jié)腸中動(dòng)脈右支。上腹正中切口3～5 cm，體外切除病變腸段后行末端回腸與橫結(jié)腸吻合。

1.2.4腹腔鏡下結(jié)腸部分切除術(shù)無須清掃淋巴結(jié)，比腫瘤根治術(shù)操作簡單。本組2例乙狀結(jié)腸息肉行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù)，1例行腹腔鏡下橫結(jié)腸切除術(shù)；另有1例回盲部占位性病變，術(shù)前診斷為淋巴瘤，為明確診斷行針對(duì)性化療而手術(shù)，行腹腔鏡下回盲部切除術(shù)。術(shù)中病理證實(shí)為回盲部惡性B細(xì)胞型淋巴瘤。

2　結(jié)果

本組共58例，成功完成腹腔鏡下手術(shù)53例，其中2例因術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆腔、腹腔內(nèi)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而行姑息性結(jié)腸造瘺術(shù)；另有2例升結(jié)腸腫瘤及1例結(jié)腸脾曲腫瘤因病灶已浸潤周圍臟器而中轉(zhuǎn)開腹行聯(lián)合臟器切除手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率為8.6%。手術(shù)時(shí)間平均150(45～270) min，術(shù)中出血量平均100(50～180) mL，手術(shù)切除淋巴結(jié)平均10(3～24)枚，術(shù)后平均48(36～72) h恢復(fù)肛門排氣，平均術(shù)后住院時(shí)間9(4～17) d。全組無術(shù)中大出血及鄰近臟器損傷者；1例直腸癌行LAR術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血、瘺，經(jīng)藥物、壓迫、引流等保守治療后治愈；1例直腸癌行LAR術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)引流、營養(yǎng)支持等保守治療后治愈；1例直腸癌行LAR術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄，予以反復(fù)多次球囊擴(kuò)肛并行吻合口切開擴(kuò)大術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)；1例直腸癌行APR術(shù)后盆底傷口積血積液，經(jīng)引流、營養(yǎng)支持、坐浴等治療后治愈。無圍手術(shù)期死亡。58例均獲隨訪，時(shí)間10～38個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)戳孔部位腫瘤種植。7例結(jié)直腸癌患者分別于術(shù)后3～25個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)吻合口、肝臟、腹腔淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率為13.5%，均為Dukes C期和D期患者；其中5例患者分別于術(shù)后6～17個(gè)月內(nèi)死亡，2例帶瘤生存，生活質(zhì)量良好。1年、3年生存率分別為91.5%和78.2%。

3　討論

目前，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)不但是治療結(jié)直腸良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，而且經(jīng)許多的大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在腫瘤的根治性、手術(shù)時(shí)間以及近期療效等方面均與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似[3-4]。本組58例腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)，從手術(shù)過程、術(shù)中出血量、切除范圍及清掃淋巴結(jié)數(shù)量和術(shù)后恢復(fù)等情況來看也完全支持上述觀點(diǎn)。

3.1　嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估

術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證。禁忌證一般包括以下情況：(1)腫瘤直徑>6 cm和(或)向周圍組織廣泛浸潤；(2)全身情況不良，雖經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正或改善；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者。隨著腹腔鏡手術(shù)水平的提高和器械的發(fā)展以及麻醉和全身支持水平的提高，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證已有很大的擴(kuò)展[2]。對(duì)于結(jié)直腸惡性腫瘤患者我們術(shù)前常規(guī)行內(nèi)窺鏡及CT檢查，以較好地了解腫瘤分期，避免患者受到不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)者也可提前做好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。本組有2例患者，術(shù)前CT均未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，但術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)盆腔、腹腔腹膜有廣泛癌結(jié)節(jié)而行姑息性手術(shù)；10 mm的Trocar探查孔與剖腹的手術(shù)切口對(duì)患者造成的創(chuàng)傷是完全不同的；另有2例患者術(shù)前CT檢查未提示腫瘤周圍臟器嚴(yán)重浸潤，而術(shù)中探查的發(fā)現(xiàn)與預(yù)期不符時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)指征。學(xué)習(xí)曲線階段宜選擇病灶較小的早期患者；以患者利益為重，在安全、有效的前提下，追求腫瘤的根治性和手術(shù)的藝術(shù)性。

3.2　術(shù)中應(yīng)遵循腫瘤手術(shù)原則、規(guī)范操作

嚴(yán)格遵循惡性腫瘤的手術(shù)基本原則是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)成功并保證療效的關(guān)鍵。基本原則包括[2](1)與開腹手術(shù)的切除范圍等同：結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10 cm，直腸遠(yuǎn)切端至少2 cm，連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除；直腸手術(shù)遵循全系膜切除術(shù)(TME)原則。(2)無瘤操作原則：在根治癌瘤的基礎(chǔ)上，盡可能保留功能，特別是肛門括約肌功能。(3)腫瘤定位：我們的體會(huì)是術(shù)前纖維腸鏡檢查的目的是活檢后定性，腫瘤的定位依靠術(shù)前的鋇灌腸，或者腸鏡檢查后病灶注射美藍(lán)更客觀；有條件者術(shù)中纖維腸鏡+腹腔鏡“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)。本組2例乙狀結(jié)腸息肉的手術(shù)就是分別通過術(shù)前美藍(lán)定位和術(shù)中雙鏡聯(lián)合順利完成的。(4)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)：中轉(zhuǎn)開腹不是腹腔鏡手術(shù)的失敗，而是腹腔鏡手術(shù)的完善和后盾，是防止發(fā)生更嚴(yán)重并發(fā)癥的重要手段。(5)標(biāo)本取出時(shí)保護(hù)切口。

3.3　術(shù)中熟練的操作可減少并發(fā)癥的發(fā)生

隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步提高以及超聲刀、各類腔內(nèi)切割吻合器等器械的應(yīng)用，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。本組1例直腸癌行LAR術(shù)后第1天發(fā)生吻合口出血，予以去甲腎上腺素+冰鹽水局部灌洗，填塞壓迫后血止，3天后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)引流、營養(yǎng)支持后瘺口愈合；1例直腸癌行LAR術(shù)后第5天發(fā)生吻合口瘺，同樣經(jīng)引流、高營養(yǎng)支持1周后瘺口愈合；另有1例直腸癌行LAR術(shù)后約1個(gè)月出現(xiàn)吻合口狹窄，排便困難，予以反復(fù)多次球囊擴(kuò)肛并行吻合口切開擴(kuò)大術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。本組未發(fā)生術(shù)中損傷大血管、輸尿管等嚴(yán)重并發(fā)癥，我們的體會(huì)是術(shù)中只要解剖層次準(zhǔn)確，不必常規(guī)顯露輸尿管；若病灶侵犯較深，在分離過程中須仔細(xì)辨別。本組中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥4例，有3例與吻合口有關(guān)，這不得不引起重視。我們的體會(huì)是，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中在腸管切斷處應(yīng)充分地“瘦身”，將多余的脂肪、結(jié)締組織用超聲刀剔除；同時(shí)，在使用Endo-GIA時(shí)應(yīng)注意切割閉合的角度和完整性。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣，必須絕對(duì)保證吻合口的血液供應(yīng)良好；在行腸管的端端吻合時(shí)應(yīng)選用口徑合適的圓形吻合器。

3.4　術(shù)后遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移

本組未發(fā)現(xiàn)術(shù)后穿刺孔的腫瘤種植轉(zhuǎn)移病例。穿刺孔的腫瘤種植轉(zhuǎn)移曾被認(rèn)為是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的特有并發(fā)癥，后有學(xué)者研究認(rèn)為[5]，發(fā)生穿刺孔的腫瘤種植轉(zhuǎn)移與學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。手術(shù)嚴(yán)格遵循無瘤操作原則是預(yù)防種植轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，如避免擠壓瘤體，標(biāo)本取出時(shí)用保護(hù)袋隔離保護(hù)切口，解除氣腹時(shí)先放凈腹腔內(nèi)CO2再拔Trocar。

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在技術(shù)上是可行的，在腫瘤根治方面是安全的，其近期療效的優(yōu)勢(shì)已得到肯定，遠(yuǎn)期療效也不遜于開腹手術(shù)，將成為治療結(jié)直腸癌的首選術(shù)式乃至“金標(biāo)準(zhǔn)”。

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