呂　慶，　孫春雷，　孟　東，　周士福

70歲以上乳腺癌患者因各種原因往往就診較晚，局部晚期乳腺癌較多，并同時伴發(fā)內(nèi)科疾病，目前對于此類人群的輔助化療方案仍未取得共識。本文旨在通過對20例70歲以上乳腺癌患者應用多西他賽聯(lián)合環(huán)磷酰胺輔助化療臨床資料的分析，探討該方案的療效及不良反應，為臨床治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組20例患者為2008-01—2010-06期間收治，均為女性，年齡70～76歲，中位年齡73歲。均經(jīng)病理證實，其中浸潤性導管癌19例，化生性癌1例。臨床分期(根據(jù)2003版UICC TNM分期)均為ⅡB及Ⅲ期。Karnofsky評分80～100分。19例雌激素和(或)孕激素受體陽性，免疫組化提示HER2受體陽性2例，1例為三陰性乳腺癌。10例伴有高血壓病，4例伴有糖尿病，1例伴有冠心病。

1.2　治療與隨訪方法

所有患者術(shù)前均行上腹部B超、胸片及骨掃描檢查，未提示有骨、肝、肺等臟器的轉(zhuǎn)移。手術(shù)方式：乳腺癌改良根治術(shù)8例，乳房單純切除術(shù)6例，保乳手術(shù)6例。術(shù)后7～10天起給予TC方案化療，國產(chǎn)多西他賽 75 mg/m2靜脈滴注，環(huán)磷酰胺600 mg/m2靜脈滴注，第1天，21天為1個治療周期，共4個周期。每次化療前均檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)及心電圖，所有患者在多西他賽用藥前24 h開始口服地塞米松片7.5 mg，每天2次，共服5次，同時用藥前后給予5-羥色胺受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑，并視心功能情況給予補液?；熀蟮?天及第4天予重組人粒細胞集落刺激因子125 μg皮下注射，以預防粒細胞減少，化療后第7天復查血常規(guī)，根據(jù)血常規(guī)情況決定是否再用重組人粒細胞集落刺激因子。觀察每次化療后的毒副反應。在完成4個療程后行相應的內(nèi)分泌治療，并每隔3個月來門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、血生化及B超檢查，每半年行胸片檢查1次，有骨痛癥狀者再行骨掃描等檢查。

1.3　不良反應判定

按世界衛(wèi)生組織(WHO)抗腫瘤藥物毒副反應分度標準，分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。

2　結(jié)果

20例患者均順利完成4周期的化療。隨訪2～30個月，平均16個月。其中1例72歲患者出現(xiàn)胸壁復發(fā)，為三陰性(雌激素、孕激素、HER2受體均陰性)乳腺癌患者；另外19例無復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，20例均存活至今。

化療的主要毒副反應為中性粒細胞減少、切口疼痛、惡心、脫發(fā)、乏力、切口部分裂開等。有8例患者出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，其中6例為Ⅰ～Ⅱ度，1例為Ⅲ度，1例為Ⅳ度，并出現(xiàn)粒細胞缺乏性發(fā)熱，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)；2例原本愈合良好的切口經(jīng)化療后出現(xiàn)局部裂開，經(jīng)過換藥后好轉(zhuǎn)；18例患者出現(xiàn)脫發(fā)，其中4例為Ⅲ度；6例出現(xiàn)輕微的胃腸道反應，主要為惡心；7例化療后3天內(nèi)出現(xiàn)切口脹痛不適。化療期間患者均感乏力，胃納欠佳。4例合并糖尿病的患者在化療期間有3例出現(xiàn)血糖升高。無過敏反應和水鈉潴留。所有毒副反應均為可逆性，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，患者均可耐受。

3　討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，一般認為70歲以上不是乳腺癌的高發(fā)期，但隨著社會老齡化，70歲以上的乳腺癌發(fā)病率有增加的趨勢。雖然普遍認為老年乳腺癌多以生長慢、病程長、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對較晚為特點[1]，但由于老年人多缺乏對乳腺癌的認識， 缺乏定期普查、自我檢查等措施，警惕性不高，常常延誤診斷，使老年人乳腺癌中局部晚期病例較多[2]。同時，老年患者多伴有其他慢性疾病，有些甚至合并2種或2種以上系統(tǒng)的疾病，使其無法耐受和年輕患者一樣的治療方案。20世紀90年代以來，乳腺癌死亡率已出現(xiàn)下降趨勢，但老年人乳腺癌的死亡率并沒有明顯改善，其預后并不樂觀。因此，70歲以上乳腺癌患者輔助化療的選擇已成為值得探討的熱點問題。

輔助化療對提高乳腺癌患者術(shù)后長期生存率有重要意義，對于乳腺癌患者明確輔助化療的指征是非常重要的問題，目前主要參照St-Gallen 2009版以及NCCN2009版指導術(shù)后輔助化療。由于考慮到70歲以上乳腺癌患者的特殊生理條件，預期壽命以及輔助化療后非腫瘤因素死亡可能相應升高等問題，迄今尚無關(guān)于這些特殊人群的大規(guī)模前瞻性臨床實驗[3]。乳腺癌的術(shù)后輔助化療經(jīng)過了3個時期，分別為CMF(環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶)時期，蒽環(huán)類時期及紫杉醇時期。多西他賽聯(lián)合環(huán)磷酰胺目前已經(jīng)成為指南推薦的術(shù)后輔助化療的方案(NCCN指南2009版)，同時在一些臨床試驗中證實[4-5]其療效優(yōu)于CMF方案及AC(多柔比星+環(huán)磷酰胺)方案。蒽環(huán)類因有明顯的心臟毒性而一般慎用于常有心臟疾病的老年患者。故本組患者化療方案選擇多西他賽聯(lián)合環(huán)磷酰胺。

在20例患者多西他賽聯(lián)合環(huán)磷酰胺的應用過程中，我們發(fā)現(xiàn)每個患者都能較好地耐受，且都順利完成既定的4個療程，主要的不良反應為骨髓抑制及胃腸道反應，反應根據(jù)WHO標準大都在Ⅰ～Ⅱ度之間，其中只有1例出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，經(jīng)過對癥處理后均好轉(zhuǎn)。我們考慮這可能與輔助藥物包括5-羥色胺受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑的應用以及化療后及時預防性應用重組人粒細胞集落刺激因子有關(guān)。另外，多西他賽使用之前須先口服地塞米松，因此會影響糖尿病患者使用該藥物，在此問題上，我們采用適當減少地塞米松用量(減至7.5 mg)，并在化療前1天及當天使用，同時在化療期間嚴密監(jiān)控血糖的方法，使本組中4例合并糖尿病患者都能較好地耐受化療。本組病例中，有2例化療后出現(xiàn)切口部分裂開，其中1例為糖尿病患者，考慮與患者高齡愈合能力差及化療后影響皮瓣血運有關(guān)，對于這類患者特別是糖尿病者可以適當延長開始化療的時間，待切口愈合良好及引流管均拔除后再開始化療。

我們認為，在考慮70歲以上乳腺癌患者的受益風險比后，參照70歲以下乳腺癌患者的化療指針，對于一般情況良好，無化療禁忌證，需要化療的患者術(shù)后選擇療效好、不良反應可以耐受的多西他賽聯(lián)合環(huán)磷酰胺的化療方案進行化療是一種積極的治療策略，在70歲以上乳腺癌患者中安全可行。

參考文獻：

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