姜振明，孔垂?jié)?，宮大鑫，劉濤，都書琪

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng)110001）

T1期膀胱癌，是指膀胱腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織，局限于尿路上皮和基底膜以上，且肌層未見(jiàn)浸潤(rùn)的膀胱的惡性腫瘤［1～3］。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURB 術(shù)）是治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T1期以下）的主要方法［1，2］。有資料表明，T1期膀胱癌 TURB 術(shù)后的復(fù)發(fā)率可達(dá)到60%～70%，術(shù)后腫瘤進(jìn)展為更高級(jí)別腫瘤的比例也高達(dá)20%～30%［2］。近些年，有不少報(bào)道稱，T1期膀胱癌首次術(shù)后2～6周內(nèi)，無(wú)論腫瘤是否復(fù)發(fā)均再次進(jìn)行一次TURB術(shù)，可以降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率［2～3］。Klan等［4］最早在1991年發(fā)現(xiàn)首次TURB術(shù)后，殘余癌的比例高達(dá)75%，從而設(shè)想能否行再次TURB術(shù)降低腫瘤殘余，以達(dá)到降低腫瘤復(fù)發(fā)率的目的。在臨床上究竟是否需要對(duì)T1期膀胱癌進(jìn)行再次TURB術(shù)？本文將中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科2001年6月至2007年6月期間收治的初發(fā)618例T1期膀胱癌患者進(jìn)行總結(jié)，提出自己的觀點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 材料

本組共有患者618例，男性406例，女性212例。年齡在18～81歲之間，平均61.4歲。473例患者有間斷發(fā)作全程肉眼血尿；另外145例均為體檢行超聲檢查或因上尿路非腫瘤性病變行靜脈腎盂造影（intravenation urography，IVU）或窺胱檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤。所有患者血、尿生化檢查正常，IVU檢查上尿路正常，B超、CT及膀胱鏡檢查明確診斷為膀胱腫瘤。其中，單發(fā)腫瘤547例，腫瘤直徑在0.5～2.5 cm；多發(fā)腫瘤71例，腫瘤直徑0.3～2.0 cm之間，其中2～5枚腫瘤者腫瘤最大直徑約小于等于2.0 cm，腫瘤散在，5～20枚腫瘤者腫瘤最大直徑約小于等于1.0 cm，腫瘤散在。

1.2 治療方法

618例患者在雙阻滯麻醉下采取TURB術(shù)。切除腫瘤范圍是距腫瘤邊緣以外1.0 cm（膀胱充水100～150 mL時(shí)）以上，切除深度達(dá)到深肌層，電切鏡下可見(jiàn)肌纖維或散在脂肪樣組織。以術(shù)者做過(guò)TURB術(shù)的數(shù)量不同，將本組患者分成有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師和初學(xué)者醫(yī)師2個(gè)治療組：有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師做過(guò)200例以上的TURB術(shù)。共收錄患者536例，其中術(shù)后病理匯報(bào)為低級(jí)別尿路上皮癌354（66.04%）例，高級(jí)別尿路上皮癌182（33.96%）例，肌層均未見(jiàn)癌。初學(xué)者做過(guò)50～100例TURB術(shù)。共收錄患者82例?；颊咝g(shù)后病理匯報(bào)為低級(jí)別尿路上皮癌57（69.51%）例，高級(jí)別尿路上皮癌25（30.49%）例，肌層未見(jiàn)癌49（59.76%）例，肌層組織小而不能診斷33（40.24%）例。2組患者術(shù)后定期膀胱鏡檢查隨訪1～6年。

2 結(jié)果

有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師組有11例，術(shù)后4～6周經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)膀胱壁隆起樣病變凸向膀胱腔內(nèi)，要求再次手術(shù)。其中7例為單發(fā)腫瘤術(shù)后，4例為多發(fā)腫瘤術(shù)后，術(shù)中見(jiàn)手術(shù)創(chuàng)面較深，周圍正常膀胱黏膜隆起凸向創(chuàng)面，似懸崖?tīng)?，原術(shù)區(qū)及膀胱內(nèi)未見(jiàn)腫瘤，創(chuàng)面及創(chuàng)面周圍隆起病變，切取病檢未見(jiàn)癌。

初學(xué)者醫(yī)師組有7例患者因同樣原因要求再次手術(shù)。這7例均來(lái)自首次手術(shù)病理匯報(bào)肌層腫瘤不能確定的33例患者。其中5例為單發(fā)腫瘤術(shù)后，行再次經(jīng)尿道電切術(shù)時(shí)，見(jiàn)創(chuàng)面較平坦，稍凹陷，創(chuàng)緣周邊粘膜發(fā)紅，呈顆粒狀突起。術(shù)中切除創(chuàng)面及創(chuàng)緣外1.0 cm（膀胱充水150 mL時(shí)）范圍且深至深肌層，電切鏡下見(jiàn)肌纖維，部分肌束間見(jiàn)脂肪樣組織，術(shù)中冰凍病理及術(shù)后石蠟切片病理匯報(bào)：4例單發(fā)腫瘤為高級(jí)別尿路上皮癌，再次手術(shù)可以確定肌層未見(jiàn)癌；1例未見(jiàn)癌。另外2例為多發(fā)腫瘤的患者，再次經(jīng)尿道電切術(shù)，術(shù)中見(jiàn)創(chuàng)緣較平坦，其中1～3個(gè)較大創(chuàng)面隆起呈坑狀，電刀切除創(chuàng)面及創(chuàng)緣外1.0 cm范圍且深至深肌層，電切鏡下肌層纖維部分肌束間見(jiàn)脂肪樣組織，術(shù)中冰凍及術(shù)后石蠟病理匯報(bào)未見(jiàn)癌。

術(shù)后隨訪，首次再發(fā)膀胱癌96例（15.53%），術(shù)后再發(fā)時(shí)間為3個(gè)月至2.5年，其中單發(fā)腫瘤術(shù)后再發(fā)膀胱癌29例（5.30%），多發(fā)腫瘤術(shù)后再發(fā)膀胱癌67例（94.36%）。初學(xué)者醫(yī)師組5例單發(fā)腫瘤經(jīng)再次TURB術(shù)后有2例于6個(gè)月和1.5年復(fù)發(fā)，全部再發(fā)膀胱癌病例再發(fā)腫瘤大小0.3～0.8 cm，腫瘤距原手術(shù)區(qū)2.0 cm以上。

3 討論

有研究認(rèn)為，膀胱癌術(shù)后的復(fù)發(fā)機(jī)制主要存在于 4 方面因素［5］：（1）多中心瘤變學(xué)說(shuō)，腫瘤起源即具有多中心性。在可見(jiàn)腫瘤被切除后，其他肉眼不可見(jiàn)的病變可繼續(xù)生長(zhǎng)形成新的腫瘤。（2）腫瘤細(xì)胞種植學(xué)說(shuō)，腫瘤切除過(guò)程中腫瘤細(xì)胞可能脫落種植于膀胱。在TURB中，因膀胱內(nèi)注水壓力可高達(dá)80～100 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），可促使脫落的腫瘤細(xì)胞向膀胱壁深層穿透，從而造成種植，進(jìn)而發(fā)展為復(fù)發(fā)腫瘤。（3）免疫抑制學(xué)說(shuō)，無(wú)論何種手術(shù)都可能有數(shù)量不等的腫瘤細(xì)胞脫離瘤體而殘留體內(nèi)或轉(zhuǎn)移，機(jī)體免疫功能正常時(shí)，有可能將腫瘤細(xì)胞完全殺滅而徹底治愈，否則這些腫瘤細(xì)胞將成為日后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的根源。膀胱腫瘤的研究發(fā)現(xiàn)，患者全身免疫功能多是正常的，而膀胱局部免疫功能低下。（4）腫瘤殘留學(xué)說(shuō)，目前T1期膀胱癌的主要治療方法是TURB術(shù)，有文獻(xiàn)報(bào)道，該手術(shù)的殘留率高達(dá)75%，從而引起膀胱癌的復(fù)發(fā)［4］。

再次TURB術(shù)的意義主要就在于控制最后一個(gè)因素對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的作用［6～9］。包括Klan等［4］也認(rèn)為再次手術(shù)降低腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)制在于降低手術(shù)殘余。所以，降低甚至消除腫瘤殘余是TURB手術(shù)成功的重要標(biāo)志［7］。歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）有研究表明T1期膀胱癌的短期內(nèi)（3個(gè)月～1年）復(fù)發(fā)應(yīng)該主要?dú)w咎于手術(shù)質(zhì)量，而不是其他臨床因素［6，7］。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以在2個(gè)方面保證TURB手術(shù)的質(zhì)量：熟練掌握TURB的手術(shù)范圍和對(duì)TURB并發(fā)癥的良好控制能力［7］。這也意味著能夠在良好的控制TURB術(shù)并發(fā)癥的前提下盡量取得較大的切除范圍，是保證手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。目前對(duì)于TURB的切除范圍，較流行的觀點(diǎn)認(rèn)為徹底切除腫瘤及腫瘤基底部即可，如果腫瘤侵犯黏膜下層，則需切至膀胱肌層［1］。與此相比，本組研究病例擴(kuò)大了這一手術(shù)范圍。這明顯有利于降低TURB的術(shù)后復(fù)發(fā)率。另外，包括Divrik、Klan及Herr等主張行再次TURB術(shù)的學(xué)者［2～4，8，9］在首次手術(shù)時(shí)均采用了前面所提到的較小的手術(shù)范圍，這也可能使其增加了腫瘤殘留的可能，從而夸大的再次TURB術(shù)的意義。

本組的結(jié)果提示，T1期膀胱癌TURB術(shù)后的復(fù)發(fā)率僅為15.53%，其中，單發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)率為5.30%，多發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)率為94.36%，且都在距離原術(shù)區(qū)2.0 cm以外，對(duì)單發(fā)腫瘤來(lái)說(shuō)一次手術(shù)效果可靠。在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師組，對(duì)我們的手術(shù)范圍把握的比較準(zhǔn)確，切除的比較確實(shí)。且在術(shù)后4～6周行再次TURB術(shù)的11名患者中，術(shù)后的病理匯報(bào)均未見(jiàn)腫瘤組織，說(shuō)明切除徹底，沒(méi)有殘余；而初學(xué)者醫(yī)師對(duì)TUR術(shù)并發(fā)癥的控制能力及手術(shù)范圍的把握方面均尚有提高空間。以至于在術(shù)后4～6周內(nèi)行再次TURB術(shù)的7名患者中，有4例單發(fā)腫瘤術(shù)后病理匯報(bào)發(fā)現(xiàn)高級(jí)別尿路上皮癌。另外，我們?cè)谶@18例行再次手術(shù)的患者中，有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師切除區(qū)域的創(chuàng)面更加深大，說(shuō)明有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行的TURB手術(shù)質(zhì)量較高。

在隨訪中，全部病例復(fù)發(fā)的腫瘤均在原術(shù)區(qū)以外2.0 cm。而不在原術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)，說(shuō)明一次TUR對(duì)原術(shù)區(qū)切除的腫瘤較徹底，與手術(shù)后的腫瘤殘余沒(méi)有關(guān)系。而再次手術(shù)僅對(duì)原術(shù)區(qū)進(jìn)行進(jìn)一步的切除，其意義也僅在于降低原術(shù)區(qū)腫瘤的殘余可能。所以，再次TURB術(shù)并不能比一次徹底的TURB術(shù)更好的降低腫瘤的復(fù)發(fā)率［10］。

另外，Dutta等［11］報(bào)道過(guò)一項(xiàng)研究表明，在首次TURB術(shù)后病檢肌層未見(jiàn)到腫瘤組織的T1期膀胱腫瘤病例中，有14%進(jìn)展為T2期腫瘤，而在肌層中發(fā)現(xiàn)有腫瘤組織的病例中是49%。另外，如果在術(shù)后病檢肌層未發(fā)現(xiàn)腫瘤，那么最后確定為T1期以下級(jí)別的腫瘤的概率為64%，而如果在病檢肌層時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤，這一概率則下降至30%。從對(duì)本組研究的觀察中，我們發(fā)現(xiàn)，行再次TURB術(shù)的18例患者的術(shù)后病理中，有4例提示為高級(jí)別尿路上皮癌的患者均來(lái)自初學(xué)者醫(yī)師組中因切除的肌層組織小而病理不能明確肌層侵潤(rùn)情況的33例患者中。這也就印證了Dutta等的觀點(diǎn)，膀胱肌層病理活檢對(duì)膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)具有重要的警示意義。

綜上，治療T1期膀胱癌，一次高質(zhì)量的TURB術(shù)即可達(dá)到預(yù)期效果。且病檢肌層對(duì)膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)具有警示意義。再次手術(shù)TURB術(shù)對(duì)降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率沒(méi)有實(shí)際意義。

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