柳青，慕剛，韓毅，梁棟，張屹，孔垂?jié)?，宋文君，胡國棟，葛紅，高丹，曹春淼，陳宏宇，李昕

（1.沈陽市紅十字會醫(yī)院泌尿外科，沈陽 110013；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽 110001；3.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，沈陽 110015）

泌尿系結(jié)石是一種常見多發(fā)性疾病，其人群患病率為1%～5%［1］。我國南方是世界三大泌尿系結(jié)石流行區(qū)之一［2］。遼寧雖然不是我國結(jié)石病的十大高發(fā)區(qū)之一，但近年明顯增加，發(fā)病率逐年增高。結(jié)石的成分不同，其硬度、脆性就不同，選擇的治療方法也不盡相同。在臨床治療前明確結(jié)石成分有助于選擇合理的治療方法，提高治療效果。我們搜集沈陽市紅十字會醫(yī)院泌尿外科2008年至2010年尿路結(jié)石患者117例，均在治療前行螺旋CT平掃，測結(jié)石CT值，并對治療后獲取的結(jié)石進(jìn)行成分分析，找出不同成分結(jié)石對應(yīng)的CT值范圍；選擇結(jié)石大小適合體外震波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）的患者，探討結(jié)石CT值與ESWL的結(jié)石粉碎率和排空率的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年至2010年沈陽市紅十字會醫(yī)院泌尿外科患者117例，男88例，女29例，年齡14～86歲，平均49.32歲。腎結(jié)石51例，橫徑為7.02～24.31 mm；輸尿管結(jié)石54例，橫徑為6.13～13.54 mm；膀胱結(jié)石12例，橫徑為8.13～23.54 mm?；颊呷∈绞椒謩e為ESWL、輸尿管鏡取石和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）取石。

1.2 方法

采用 GE Highspeed CT／i螺旋 CT 機(jī)，在 120 kV、200 mA條件下先對雙腎和（或）雙輸尿管、膀胱以5 mm層厚平掃，在結(jié)石部位以層厚3 mm薄層掃描。在軟組織窗選取結(jié)石最大橫徑層面，以結(jié)石影像中心約75%的區(qū)域選取3～4處不同方向的測量點(diǎn)，分別測該結(jié)石的CT值，取其平均值。

采用藍(lán)莫德（天津）科學(xué)儀器有限公司LIIR—20型結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)石成分分析。將全部結(jié)石用清水洗凈，粉碎后充分混合，70～100℃烘箱內(nèi)烘干。取約1～2 mg結(jié)石樣品粉末與事先充分干燥的200～300 mg純溴化鉀混合，再放入瑪瑙乳缽內(nèi)研碎至2 μm以下。將混合物烘焙10～30 min，取出后壓片機(jī)加壓，制成半透明片，迅速置人紅外光譜槽中掃描。電腦繪制圖譜后自動解析和報告結(jié)石成分。

117例腎、輸尿管、膀胱單個結(jié)石患者入組行ESWL治療，陰性結(jié)石采用靜脈注射造影劑的方法定位，顯影不好者采用逆行造影方法定位。每次ESWL治療中，沖擊波2 500～3 000次，電壓最高為12 kV。最后1次碎石后1～2周行KUB檢查。結(jié)石<5 mm判定為臨床無明顯殘留結(jié)石。結(jié)石清除組指同一部位同一結(jié)石體外碎石≤3次。

將進(jìn)行ESWL并排石順利的患者（結(jié)石清除組）與行ESWL但未能排石的患者（結(jié)石殘余組）進(jìn)行比較，分析CT值與碎石效果的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

利用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，各類結(jié)石的CT值以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組117例患者上尿路結(jié)石經(jīng)螺旋CT掃描全部清晰顯像，所有成分結(jié)石的CT值在323 Hu～1 580 Hu之間。單一結(jié)石成分僅33例（28.21%），其中一水草酸鈣 19例（16.24%），CT值（693±128）Hu；碳酸磷灰石結(jié)石6例（5.13%），CT值（1 233±241）Hu；無水尿酸結(jié)石6例（5.13%），CT值（368±38）HU；二水磷酸氫鈣結(jié)石1例（0.86%），CT值1 580 Hu；二水草酸鈣結(jié)石1例（0.86%），CT值673 Hu?；旌闲越Y(jié)石84例（71.80%），混合結(jié)石均主要含兩種化學(xué)成分；混合性結(jié)石大部分為含鈣類成分，主要包括草酸鈣和碳酸磷灰石，非鈣類結(jié)石較少?；旌辖Y(jié)石的CT值均在相應(yīng)兩種成分純結(jié)石的CT值之間。其中一水草酸鈣+二水草酸鈣18例（15.38%），CT值（682±118）Hu；一水草酸鈣+碳磷灰石 20 例（17.09%），CT 值（906±159）Hu；碳酸磷灰石+一水草酸鈣 31例（26.50%），CT值（1 023±92）Hu；六水磷酸鎂胺+碳酸磷灰石 9例（7.69%），CT值（634±69）Hu；無水尿酸+碳磷灰石6例（5.13%%），CT值（634±69）Hu。

一水草酸鈣結(jié)石、碳酸磷灰石結(jié)石、無水尿酸結(jié)石、一水草酸鈣+碳磷灰石結(jié)石、碳酸磷灰石+一水草酸鈣結(jié)石、無水尿酸+碳磷灰石結(jié)石之間CT值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），一水草酸鈣結(jié)石與一水草酸鈣+二水草酸鈣、六水磷酸鎂胺+碳酸磷灰石之間CT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。二水草酸鈣結(jié)石和二水磷酸氫鈣結(jié)石各1例，CT值為1 580 Hu和673 Hu，未參與統(tǒng)計學(xué)分析。

117例結(jié)石排空患者81例（69.23%），結(jié)石殘留患者36例（30.77%），總的結(jié)石排空組與殘留組的結(jié)石平均 CT 值分別為（754±146）Hu和（1 068±247）Hu，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

泌尿系結(jié)石的診斷常使用超聲檢查和腹部平片檢查和排泄性尿路造影檢查，但超聲、腹部平片檢查易受腸道氣體、糞便、血管鈣化的影響，對于腎功能不全引起輸尿管不顯影或陰性結(jié)石的病例，診斷極為困難，常需逆行造影或腎盂穿刺造影等有創(chuàng)性檢查來進(jìn)一步診斷。螺旋CT平掃因其安全、快速、準(zhǔn)確、無需使用造影劑、不受腎功能影響和不受腸道氣體干擾等優(yōu)點(diǎn)，并能清楚、準(zhǔn)確地顯示各類結(jié)石的大小、部位、形態(tài)、以及分離的腎集合系統(tǒng)和擴(kuò)張的輸尿管，已廣泛應(yīng)用于尿路結(jié)石的診斷，其診斷尿路結(jié)石的準(zhǔn)確率達(dá) 95%以上［1，2］。

CT不僅能明確泌尿系結(jié)石的大小、形狀、部位及腎積水程度等一般信息，而且對分析結(jié)石的成分也有一定幫助。Dretler等［3］檢測86例純泌尿系結(jié)石顯示結(jié)石的CT值從高到低依次為草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、胱胺酸結(jié)石、感染石和尿酸結(jié)石。國內(nèi)范永毅［4］也有類似的報道。本組患者中純結(jié)石僅33例（28.21%），大部分為混合性結(jié)石84例（71.80%），混合結(jié)石的CT值均在相應(yīng)兩種成分純結(jié)石的CT值之間。除一水草酸鈣結(jié)石與一水草酸鈣+二水草酸鈣、六水磷酸鎂胺+碳酸磷灰石之間CT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）外，一水草酸鈣結(jié)石、碳酸磷灰石結(jié)石、無水尿酸結(jié)石、一水草酸鈣+二水草酸鈣結(jié)石、一水草酸鈣+碳磷灰石結(jié)石、碳酸磷灰石+一水草酸鈣結(jié)石、無水尿酸+碳磷灰石結(jié)石之間CT值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），表明結(jié)石CT值能在一定程度上預(yù)測體內(nèi)尿路結(jié)石成分。

在臨床碎石過程中，由于結(jié)石的易碎性不一，經(jīng)常遇到結(jié)石無法粉碎或碎石效率低的情況。Gupta、Saw 等［5，6］的研究顯示，CT 值能預(yù)測結(jié)石的脆性，并能估計出粉碎結(jié)石所需要的ESWL沖擊次數(shù)，并提出了結(jié)石CT值低則容易被擊碎，其所需要的沖擊次數(shù)也較少。本組117例結(jié)石排空者81例（69.23%），結(jié)石殘留者36例（30.77%），總的結(jié)石排空組與殘留組的結(jié)石平均CT值分別為（754±146）Hu和（1 068±247）Hu，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），表明非增強(qiáng)螺旋CT的結(jié)石CT值能預(yù)測體內(nèi)尿路結(jié)石ESWL后結(jié)石的排空率和失敗率。CT值低者則ESWL后結(jié)石容易被粉碎和易于排空；CT值高者結(jié)石的粉碎率和排空率明顯下降，此類患者可考慮選擇輸尿管鏡下取石碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)。

同一成分尿結(jié)石的CT值報道有所不同，存在差異，這可能和CT型號、參數(shù)以及體外介質(zhì)不同有關(guān)。另外，對結(jié)石成分的測定方法不同其結(jié)果也有一定差異，目前認(rèn)為紅外光譜分析是結(jié)石成份分析的理想方法。通過本研究，我們認(rèn)為結(jié)石的CT值不但可以初步判斷結(jié)石的成分，而且能比較好地估計結(jié)石的脆性，通過對結(jié)石CT值的測定分析，有助于我們選擇合理的碎石方法，可以初步判定哪些結(jié)石適于體外碎石，哪些結(jié)石適于可以直接進(jìn)行手術(shù)治療，既節(jié)省了臨床資源又為患者節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。

［1］葉章群.泌尿系結(jié)石研究現(xiàn)況與展望［J］.中華實驗外科雜志，2005，22（3）：261-262.

［2］葉章群，鄧耀良，董誠.泌尿系結(jié)石［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：31.

［3］Dretler SP，Spencer BA.CT and stone fragility ［J］.Endourol，200l，15（1）：31-36.

［4］范永毅.單純螺旋CT平掃在上尿路結(jié)石成分判斷中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（22）：6-7.

［5］Gupta NP，Ansari MS，Kesarvani P，et al.Role of computed tomography with no contrast medium enhancement in predictring the outcome of extracorporea shock wave lithotripsy for urinary calculi［J］.Biunt，2005，95（9）：1285-1288.

［6］Saw KC，Mcateer JA，F(xiàn)ineberg NS，et al.Calcium stone fragility is predicted by helical CT attenuation values［J］.Endourol，2000，14（6）：471-474.