于泓遠(yuǎn)，劉賢奎，宮大鑫，孔垂?jié)?/p>

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng) 110001）

睪丸微石癥（testicu larm icrolithiasis，TM）是彌散分布于睪丸生精小管內(nèi)、直徑<3 mm的眾多鈣化灶形成的綜合征，B超檢查可見(jiàn)睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)性微小鈣化灶［1］。TM無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，易被延誤診斷，甚至漏診。我院泌尿男科門診于2008年6月至2009年12月收治TM患者11例，診療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例患者，年齡19～54歲，平均36.5歲；病程7 d～2個(gè)月。其中4例因睪丸疼痛不適而就診，行睪丸高頻超聲檢查確診為TM，不合并男性生殖系統(tǒng)其他疾病；7例無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，均因男性生殖系統(tǒng)其他疾病而就診，行彩超檢查發(fā)現(xiàn)TM，包括附睪炎2例、精索靜脈曲張3例（均為左側(cè)）、隱睪2例（均為雙側(cè)）。所有患者均詳細(xì)詢問(wèn)病史，既往身體狀況良好，否認(rèn)睪丸手術(shù)外傷史，否認(rèn)睪丸炎、附睪炎等病史。無(wú)有毒化學(xué)物質(zhì)及射線接觸史。所有患者均無(wú)TM家族史。全部患者均行體格檢查，3例精索靜脈曲張患者左睪丸上方可觸及迂曲血管團(tuán)，平臥后緩解，站立時(shí)加重；2例隱睪患者陰囊空虛、未觸及睪丸；其余患者雙側(cè)睪丸大小、形態(tài)均正常，未觸及結(jié)節(jié)及包塊，無(wú)觸痛。超聲檢出10例患者為雙側(cè)睪丸發(fā)病，1例患者為單側(cè)睪丸發(fā)病。

1.2 治療方法

對(duì)4例單純TM未合并男性生殖系統(tǒng)其他疾病的患者，給予減輕疼痛、緩解不適等對(duì)癥治療，未進(jìn)行特殊治療。7例合并男性生殖系統(tǒng)其他疾病的患者，對(duì)原發(fā)病進(jìn)行對(duì)因、對(duì)癥治療，對(duì)TM同樣未進(jìn)行特異性治療，僅定期門診復(fù)查，其中2例附睪炎患者行抗炎治療，3例左精索靜脈曲張患者由于年紀(jì)較小未生育、精液質(zhì)量較差，故行左精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，2例雙側(cè)隱睪癥患者行雙側(cè)隱睪牽拉固定術(shù)。

1.3 結(jié)果

本組隨訪8例患者，隨訪期限為1年。隨訪期間內(nèi)患者無(wú)特異性癥狀出現(xiàn)，體格檢查睪丸形態(tài)及大小正常，高頻陰囊彩超檢查睪丸大小、形態(tài)及血供無(wú)異常，睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化灶的超聲圖像特征無(wú)改變。隨訪期限內(nèi)無(wú)1例惡變。

2 討論

1970年 Priebe和 Garrett［2］首次報(bào)道 TM，過(guò)去 TM 被認(rèn)為是一種比較少見(jiàn)的男性生殖系統(tǒng)良性疾病。但隨著高頻彩色多普勒超聲檢查設(shè)備的出現(xiàn)，該病的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)文獻(xiàn)記載［8，9］，TM在隨診過(guò)程中可能發(fā)展為睪丸惡性腫瘤，故其應(yīng)該引起泌尿外科臨床工作者的足夠重視。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TM的病因與男性生殖系統(tǒng)其他疾病密切相關(guān)，因?yàn)門M的檢出多是由于男性生殖系統(tǒng)其他疾病在行陰囊超聲檢查時(shí)而發(fā)現(xiàn)。常見(jiàn)的男性生殖系統(tǒng)其他疾病有睪丸炎、睪丸鞘膜積液、精索靜脈曲張、睪丸發(fā)育不良、隱睪、睪丸腫瘤、男性不育等。據(jù)報(bào)道，因生殖系統(tǒng)其他疾病就診TM的檢出率為0.68%～6.00%［3］，在健康人群中TM的檢出率為0.60%～5.60%。雖二者存在差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即僅有TM存在而睪丸內(nèi)外無(wú)其他病變者同樣不占少數(shù)。TM究竟是其他生殖系統(tǒng)疾病的病因或結(jié)果還是與其他疾病偶然巧合共同存在，目前尚無(wú)明確結(jié)論。TM的發(fā)病機(jī)制目前仍無(wú)統(tǒng)一定論，較為流行的說(shuō)法是睪丸內(nèi)存在一種具有吞噬功能的足細(xì)胞，由于某種原因足細(xì)胞功能障礙，無(wú)法吞噬生精小管管壁變性壞死、脫落的上皮細(xì)胞或細(xì)胞碎屑，而使其堆積于生精小管內(nèi)，繼而鈣鹽沉積于壞死的細(xì)胞或細(xì)胞碎屑上并形成微小結(jié)石的鈣化灶。TM病理解剖特點(diǎn)是其睪丸生精小管內(nèi)形成分化不良的鈣化片，提示與睪丸組織的萎縮和變性有關(guān)。TM患者的睪丸活檢證明這種鈣化灶涉及20%～60%睪丸生精小管，其成分是羥磷灰石。

TM患者一般無(wú)特異性的臨床癥狀和體征，絕大多數(shù)是因原發(fā)病而就診，在行陰囊超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。故TM的臨床表現(xiàn)多數(shù)和原發(fā)病有關(guān)。單純TM最常見(jiàn)的臨床癥狀是陰囊、睪丸疼痛或不適，疼痛性質(zhì)為鈍痛、無(wú)放散。伴有其他疾病的TM患者主要表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征，常見(jiàn)的表現(xiàn)有陰囊腫脹、睪丸腫物、附睪結(jié)節(jié)、睪丸萎縮、鞘膜積液、睪丸下降不全等。

雖然TM的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，但由于TM在超聲圖像有特征性表現(xiàn)，且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與TM超聲圖像相似的其他疾病，所以TM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為超色多普勒超聲。典型的超聲圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）1個(gè)B超切面圖像有5個(gè)或5個(gè)以上的微小鈣化灶；（2）鈣化灶直徑為1～3 mm；（3）彌漫性分布于睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)；（4）多為雙側(cè)性對(duì)稱分布；（5）鈣化灶不伴聲影；（6）睪丸的形態(tài)及大小正常。Bennet t等［4］根據(jù)每個(gè)切面均能發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的數(shù)目分為經(jīng)典TM和局限TM。經(jīng)典TM即每個(gè)超聲切面均能發(fā)現(xiàn)5個(gè)以上、直徑<3 mm、后方無(wú)聲影的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。局限TM即每個(gè)超聲切面均發(fā)現(xiàn)5個(gè)以內(nèi)、直徑<3 mm、后方無(wú)聲影的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。Sakam ot o等［2］將TM分為雙側(cè)性和單側(cè)性、彌漫性和節(jié)段性、少量（1個(gè)B超切面圖像5～50個(gè)）和大量（1個(gè)B超切面圖像50個(gè)以上）。文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)性TM占19%～33%［5］。超聲因具有可重復(fù)性及無(wú)創(chuàng)性，故在TM的診斷和隨訪中具有其優(yōu)越性。鑒別診斷主要與在超聲圖像上睪丸內(nèi)合并鈣化灶的其他疾病相鑒別。鑒別主要依據(jù)鈣化灶的形態(tài)、大小、數(shù)目及分布。Bushby等［6］詳細(xì)描述了睪丸內(nèi)外鈣化灶的超聲表現(xiàn)。睪丸內(nèi)的鈣化灶多為靜脈石、精原性肉芽腫、血管壁鈣化或來(lái)源于睪丸腫瘤。靜脈石、精原性肉芽腫或血管壁鈣化多為孤立的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方可有聲影，少數(shù)可成簇狀排列，但數(shù)目較TM少，局限于睪丸某個(gè)部位。睪丸內(nèi)團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲病灶可以發(fā)生在睪丸腫瘤、慢性梗阻性病變、睪丸炎、肉瘤樣病、肉芽腫或?yàn)轳：劢M織，這些團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲可為圓形、橢圓形或不規(guī)則形。

過(guò)去一直認(rèn)為TM是一種良性病變，而且進(jìn)展緩慢，故無(wú)需治療與隨訪。隨著近年來(lái)對(duì)TM的研究深入，發(fā)現(xiàn)隨訪病例中出現(xiàn)不育與睪丸腫瘤的病例。Thomas等［7］研究證實(shí)TM患者精子活力及精子存活率較正常人顯著下降。TM患者退化的生精小管影響精子的產(chǎn)生，而萎縮的生精小管、細(xì)胞碎片和微結(jié)石妨礙精子的運(yùn)動(dòng)，這可能是男性不育的原因。因此，如男性不育合并TM，應(yīng)盡早采用人工輔助生殖技術(shù)，以提高臨床治療效果。Pourbagher等［8］和 Miller等［9］研究認(rèn)為，TM雖為良性病變，但TM患者容易發(fā)展為睪丸腫瘤。而且在睪丸惡性腫瘤的標(biāo)本中常發(fā)現(xiàn)TM共存，故認(rèn)為TM與睪丸惡性腫瘤有一定的相關(guān)性。Derogee等［10］提出TM是一種癌前期病變，但有些學(xué)者持不同意見(jiàn)。盡管目前對(duì)此尚有爭(zhēng)議，但隨訪中確實(shí)有發(fā)展為睪丸腫瘤的報(bào)道，且演變機(jī)制尚不明確，故嚴(yán)密隨訪、定期復(fù)查彩超的利是大于弊的。本組隨訪8例患者，無(wú)1例發(fā)生惡變，但隨訪時(shí)間較短，意義有限，有待進(jìn)一步隨訪研究。

我們認(rèn)為，由于TM缺乏特異性臨床表現(xiàn)，故當(dāng)患者出現(xiàn)陰囊、睪丸疼痛或不適等癥狀時(shí)應(yīng)考慮本病的可能。為明確診斷，可予患者行彩超檢查，如見(jiàn)TM的典型表現(xiàn)，則可確診。如B超檢查發(fā)現(xiàn)異?；蚩梢刹∽兛煽紤]行CT或睪丸穿刺活檢等其他檢查。由于TM的病因尚不明確，故目前無(wú)特效治療方法，只能進(jìn)行定期復(fù)查、嚴(yán)密隨訪，且是必須的。除自我睪丸體檢外，至少每年由?？漆t(yī)師行睪丸體檢、陰囊彩超檢查一次。非特殊必要，不推薦行血清腫瘤標(biāo)志物及腹部或盆腔CT檢查，因?yàn)檫@樣不僅會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)，而且其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步探討。

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