孫丹，李澤良，孔垂?jié)?/p>

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng) 110001）

腎上腺外科疾病是后腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證之一［1，2］。但是在手術(shù)操作過(guò)程中由于出血、腹膜破裂、后腹腔操作空間建立不確切或患者肥胖等原因，有一部分患者需臨時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。然而，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，使腹腔鏡的微創(chuàng)特點(diǎn)失去了意義。因此，在此種情況下需要探索一種微創(chuàng)的手術(shù)方法解決。我院2008年1月至2010年11月采用后腹腔鏡行腎上腺手術(shù)108例，成功92例，16例改用微創(chuàng)內(nèi)視鏡腎上腺及腫瘤切除術(shù)，效果滿意。本研究對(duì)此16例患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在為臨床提供一種可行的微創(chuàng)手術(shù)方法，當(dāng)后腹腔鏡中途無(wú)法進(jìn)行腎上腺切除術(shù)時(shí)，使手術(shù)創(chuàng)傷降到最小。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年1月至2010年11月泌尿外科腎上腺腫瘤并采取后腹腔鏡行腎上腺手術(shù)的108例患者，患者術(shù)前均行腎上腺彩色多普勒超聲及CT平掃+增強(qiáng)檢查用以定位及確定腫瘤大小，所選患者腫瘤均為單側(cè)，最大直徑均<6.0 cm，與周圍組織器官界限清者。術(shù)前行血液生化、內(nèi)分泌檢查，結(jié)合腫瘤的CT值協(xié)助判斷腫瘤性質(zhì)。108例腎上腺腫瘤患者中，男43例，女65例，年齡22～72歲，平均41.1歲。腎上腺腫瘤特征：左側(cè)69例，右側(cè)39例。CT顯示腫瘤直徑為1.0～4.5 cm，平均為2.32 cm。術(shù)后病理均證實(shí)為腎上腺腫瘤，結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷為腎上腺皮質(zhì)醛固酮瘤43例，腎上腺皮質(zhì)醇腺瘤48例，無(wú)功能腎上腺皮質(zhì)腺瘤17例。

術(shù)中因術(shù)區(qū)出血（8例）、腹膜破裂（3例）、后腹腔操作空間建立不確切（3例）和患者肥胖（2例）等原因而改變手術(shù)方式，轉(zhuǎn)為微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)16例。其中男5例，女11例；左側(cè)11例，右側(cè)5例。

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)內(nèi)視鏡腎上腺切除術(shù)手術(shù)操作方法：取出腹腔鏡器械，取十二肋下腋后線后腹腔鏡Trocar穿刺點(diǎn)（A點(diǎn)）斜向前下長(zhǎng)約4～6 cm切口，切開(kāi)皮膚皮下，肌層切開(kāi)長(zhǎng)約3～4 cm，特制拉鉤拉開(kāi)，利用髂嵴上方原穿刺點(diǎn)（B點(diǎn)）置入腹腔鏡，新延長(zhǎng)的切口置入操作器械，直視或監(jiān)視器下操作。左側(cè)：于左腎下極內(nèi)側(cè)脂肪囊內(nèi)由下向上分離達(dá)腎上極，將術(shù)區(qū)內(nèi)腹腔鏡操作時(shí)出血點(diǎn)鉗夾，深部打結(jié)器結(jié)扎止血，特制拉鉤向內(nèi)側(cè)拉開(kāi)腹膜，壓腸板向下外側(cè)輕壓左腎，形成一個(gè)腎上腺區(qū)域可操作空間。利用特制長(zhǎng)止血鉗和腹腔鏡操作用電鉤，從左腎上腺內(nèi)下角開(kāi)始向上分離左腎上腺內(nèi)側(cè)、上方、外下角、外側(cè)。如遇血管，深部打結(jié)器結(jié)扎切斷，逐步游離至中心靜脈，結(jié)扎切斷后取出腎上腺及腫瘤。右側(cè)：于右腎下極內(nèi)側(cè)脂肪囊內(nèi)由下向上分離達(dá)腎上極，內(nèi)側(cè)顯露出下腔靜脈，特制長(zhǎng)止血鉗鉗夾腹腔鏡操作時(shí)術(shù)區(qū)出血點(diǎn)，深部打結(jié)器結(jié)扎止血。特制拉鉤向內(nèi)側(cè)牽拉腸管及腹膜，壓腸板向外下輕壓右腎，形成1個(gè)腎上腺區(qū)域可操作空間。利用特制長(zhǎng)鉗和腹腔鏡操作用電鉤，從右腎上腺內(nèi)下方開(kāi)始向上、向外、向后方游離右腎上腺至中心靜脈處，利用深部打結(jié)器結(jié)扎切斷右腎上腺中心靜脈，取出右腎上腺及腫瘤。查術(shù)區(qū)無(wú)出血，腎上腺床置膠管引流1枚，經(jīng)髂嵴上方穿刺孔，即置腹腔鏡窺鏡孔（B點(diǎn)）引出，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS12.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析軟件，數(shù)據(jù)用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

微創(chuàng)內(nèi)視鏡組患者年齡為（39.8±4.37）歲，手術(shù)時(shí)間（52.6±9.15）min；手術(shù)操作時(shí)出血量（47.5±9.31）mL；術(shù)后引流量（32.8±5.43）mL；術(shù)后住院天數(shù)（7.8±0.77）d，痊愈出院。隨訪5個(gè)月至4年，患者均無(wú)切口膨隆、酸脹不適的感覺(jué)?；仡櫺苑治鐾谛袀鹘y(tǒng)開(kāi)放手術(shù)腎上腺切除術(shù)的16例患者的臨床資料：患者年齡為（41.8±5.89）歲，CT顯示腫瘤直徑為（2.25±0.72）cm，手術(shù)時(shí)間（66.4±8.43）min；手術(shù)操作時(shí)出血量（36.7±4.35）mL；術(shù)后引流量（59.1±6.22）mL；術(shù)后住院天數(shù)（8.7±1.01）d。兩組患者在年齡、腫瘤直徑方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和腫瘤特征具有可比性；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后住院天數(shù)方面2者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

Smith等［3］將腹腔鏡腎上腺切除與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)相提并論，認(rèn)為是腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。1992年Gaur［4］報(bào)道用氣囊擴(kuò)張法人工制造后腹膜腔，開(kāi)創(chuàng)了腹膜后腹腔鏡治療泌尿外科疾病的歷史。腹膜后徑路在經(jīng)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中以它的進(jìn)入術(shù)野迅速、分離組織少、對(duì)腹腔干擾小、避免肌肉損傷、避免肋骨切除、不干擾腹腔臟器、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)近年來(lái)在腎上腺手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用［5～8］。但是在手術(shù)操作過(guò)程中由于出血、腹膜破裂、后腹腔操作空間建立不確切或患者肥胖等原因，有一部分患者需臨時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。本研究108例后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中，共有16例未能成功行腎上腺切除需終止腹腔鏡手術(shù)，在此種情況下，需迅速處理出血等并發(fā)癥并同時(shí)應(yīng)降低創(chuàng)傷引起的全身反應(yīng)，此時(shí)需要轉(zhuǎn)換手術(shù)方式。然而，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，使腹腔鏡的微創(chuàng)特點(diǎn)失去了意義。為此，我們探索了一種微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)方法。這種微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)方法，又稱無(wú)氣腹腹腔鏡，融傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)于一體［9～11］，具有直視下操作，視野清晰，避免肌肉損傷、避免肋骨切除等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)入路簡(jiǎn)捷，進(jìn)入術(shù)野迅速，分離組織少，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)迅速等特點(diǎn)。利用腹腔鏡操作時(shí)的兩個(gè)穿刺通道A點(diǎn)和B點(diǎn)，于B點(diǎn)置入內(nèi)視鏡，A點(diǎn)向前下斜行延長(zhǎng)2～3 cm，形成4～6 cm切口，部分患者需切開(kāi)肌層3 cm左右，牽開(kāi)肌層，這種切口明顯縮小了開(kāi)放手術(shù)切口引起的組織損傷和切口并發(fā)癥。本組16例隨訪期間無(wú)切口膨隆或切口酸脹痛等感覺(jué)。經(jīng)切口置入腹腔鏡與小切口腹腔鏡輔助手術(shù)方法相比較，切口內(nèi)無(wú)腹腔鏡干擾，使器械操作更靈活，同時(shí)也可相應(yīng)縮小切口。經(jīng)切口置入特制拉鉤建立后腹膜腔，避免了氣腹的并發(fā)癥。在直視和監(jiān)視器下操作，可迅速、確切處理腹腔鏡所致出血等并發(fā)癥。

本組16例微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵在于形成1個(gè)腎上腺區(qū)可操作空間：左側(cè)于腎下極內(nèi)側(cè)沿脂肪囊內(nèi)向上分離，同時(shí)分離開(kāi)腎上腺與腎上極之間，深部拉鉤向內(nèi)側(cè)牽拉腹膜，壓腸板向外下輕壓腎臟。游離左腎上腺時(shí)，應(yīng)于腎門上方分離出左腎上腺內(nèi)下角，尤其是與腎臟之間分離清楚然后自上而下，分離至中心靜脈，結(jié)扎切斷。右側(cè)也是由下至上分離腎臟與腹膜、腸管之間腔隙，分離腎上腺與腎上極之間，形成1個(gè)可操作的腎上腺區(qū)域。其中最為重要的是下腔靜脈的顯露，這樣可使手術(shù)操作界限更加清楚。向下、外、后、內(nèi)上游離至中心靜脈，由于右腎上腺中心靜脈短，注入下腔靜脈位置高，為防止線結(jié)滑脫出血，在切斷右腎上腺中心靜脈前先結(jié)扎中心靜脈，再行切斷。

綜上所述，微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中迅速處理了腹腔鏡出血點(diǎn)，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)切口膨隆等并發(fā)癥，是腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)時(shí)一種可取的微創(chuàng)手術(shù)方法。

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