泮麗紅 (浙江臺州市立醫(yī)院 318000)

妊娠合并血小板減少是較常見的產(chǎn)科合并癥，此癥可導(dǎo)致分娩時失血量增加，使產(chǎn)后出血(胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml)發(fā)生率上升，直接影響妊娠結(jié)局。據(jù)報道，妊娠合并血小板減少患者產(chǎn)后出血率為16.57%，血小板計數(shù)<50×109/L患者產(chǎn)后出血率為23.18%[1]。若圍生期處理不當(dāng)，會導(dǎo)致分娩手術(shù)過程中產(chǎn)后出血、新生兒顱內(nèi)出血等嚴(yán)重后果。結(jié)合臨床實踐，筆者對妊娠合并血小板減少的護理要點進行總結(jié)，報道如下：

1 護理要點

1.1 健康教育 保持充分的睡眠、穩(wěn)定的情緒，是避免產(chǎn)婦顱內(nèi)出血的有效措施。指導(dǎo)患者減少活動量，避免外傷，以臥床休息為主，尤其是血小板低于20×109/L者。做好口腔護理，用軟毛牙刷刷牙；避免食用過硬、過熱、刺激性強的食物，以免引起牙齦及消化道出血。指導(dǎo)產(chǎn)婦多食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣和纖維素的食物。保持大便通暢，避免用力排便，應(yīng)密切觀察糞便的色澤，必要時行大便隱血試驗。

1.2 加強胎兒監(jiān)護 妊娠合并血小板減少孕婦應(yīng)列為重點監(jiān)護對象，進行系統(tǒng)監(jiān)護，告訴患者自我監(jiān)護的內(nèi)容，囑孕婦有胎動異常應(yīng)及時到醫(yī)院進行檢查。加強產(chǎn)前檢查，每2周產(chǎn)前檢查1次,詳細了解宮高、腹圍、胎心音,必要時進行B超和無刺激胎心監(jiān)護(NST)檢查。

1.3 定期監(jiān)測血小板，正確采集血標(biāo)本 一般1次/周或根據(jù)治療情況監(jiān)測血小板變化。由于血小板減少臨床表現(xiàn)以出血為主，所以各項護理操作均應(yīng)動作輕柔，以減少皮下淤血的發(fā)生。護理人員抽取血標(biāo)本時應(yīng)做到一針見血，勿在一處反復(fù)穿刺，盡量縮短止血帶捆扎時間，并注意松緊度，抽吸要流暢，以免影響檢測結(jié)果。抽血完畢拔針時應(yīng)將無菌棉球按壓在穿刺點上方(即血管進針處)，并適當(dāng)延長按壓時間，直至不出血為止。

1.4 用藥護理

1.4.1 地塞米松 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起水電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)或加重潰瘍出血，可使免疫功能降低而繼發(fā)感染等副作用。因此，執(zhí)行各項護理技術(shù)操作時，必須嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)規(guī)程進行，盡量將患者安排在單人監(jiān)護病房，并定期紫外線消毒，防止交叉感染。保持皮膚清潔，每日清洗外陰，便后用溫水清洗肛周。地塞米松使用過程中不能隨便停藥，必要時應(yīng)用不影響胎兒的廣譜抗生素以預(yù)防感染。

1.4.2 血小板制劑 作為應(yīng)急措施，如血小板<50×109/L時或在分娩前、剖宮產(chǎn)術(shù)前作準(zhǔn)備，以防止顱內(nèi)出血和手術(shù)切口出血，適當(dāng)輸入血小板制劑。輸血前輕輕搖動血袋，使血小板懸起，切忌粗魯搖動[2]。血小板保存在(22±2)℃為宜，其功能隨保存時間延長而降低,故應(yīng)盡快用輸血濾器，輸注速度要快，80～100滴/min。在使用過程中護士不能離開患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無蕁麻疹、一過性頭痛、惡心、嘔吐、胸悶等反應(yīng)。

1.5 出血傾向的觀察與護理 要隨時詳細詢問、查看患者有無出血點、淤斑、鼻出血、牙齦出血、黑便、血尿等，觀察神志變化，嚴(yán)防腦出血，特別是要注意觀察血小板數(shù)<50 ×109/L的患者有無出血傾向。

1.6 產(chǎn)程的觀察與護理 血小板>50×109/L，胎兒已發(fā)育成熟，無產(chǎn)科因素，原則上行陰道分娩，盡量避免手術(shù)助產(chǎn)。鼓勵產(chǎn)婦進易消化的食物，少量多餐，攝取足夠的水分和熱量，以保證充沛的精力和體力。用胎心監(jiān)護儀連續(xù)觀察宮縮、胎心，如有異常及時結(jié)束分娩。助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察胎頭下降、宮口擴張和羊水情況，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦及時排空膀胱，利于胎頭下降，避免用力過度而造成腦出血及全身毛細血管破裂出血。

1.7 預(yù)防產(chǎn)后出血 胎兒娩出后靜脈推注或臍靜脈推注縮宮素20U，促進子宮收縮及胎盤剝離，產(chǎn)后仔細檢查軟產(chǎn)道，及時縫合傷口，注意觀察子宮收縮情況和宮底高度，如子宮收縮欠佳、宮底上升，應(yīng)按摩子宮排出積血和沙袋壓迫下腹部，膀胱過度充盈，給予導(dǎo)尿，防止因膀胱過度充盈而影響子宮收縮。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后的腹部傷口及分娩后的會陰側(cè)切傷口，應(yīng)密切觀察傷口有無血腫及滲血、滲液，監(jiān)測血壓、脈搏情況。同時，還應(yīng)加強會陰部及傷口的清潔護理，注意會陰擦洗消毒，及時更換衛(wèi)生巾，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 臨床資料

筆者所在醫(yī)院2004年8月至2009年7月間共收治妊娠合并血小板減少者60例。年齡20～42歲；分娩孕周35～42周；初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；均為單胎。血小板計數(shù)(50～100)×109/L 35例，<50×109/L 25例。入院后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、輸新鮮血小板，采取積極的護理干預(yù)措施。結(jié)果：陰道分娩21例(35.0%)，剖宮產(chǎn)39例(65.0%)，產(chǎn)后出血3例(5.0%)。新生兒60例，足月兒55例(91.7%)，早產(chǎn)兒5例(8.3%)，其中新生兒窒息(Apgar≤7分)2例，通過積極地?fù)尵群妥o理預(yù)后均良好；新生兒頭皮血腫3例；無一例新生兒顱內(nèi)出血。

通過有效護理，妊娠合并血小板減少患者的產(chǎn)后出血率、新生兒顱內(nèi)出血率明顯降低。因此，我們認(rèn)為對妊娠合并血小板減少孕婦應(yīng)加強孕期產(chǎn)檢和自我監(jiān)護，要做到早期診斷、合理治療、精心護理，最大限度地保證母嬰平安。

[1]葉青.妊娠合并血小板減少癥356例臨床分析[J].南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,23 (3):323-325.

[2]朱小紅.成分輸血的技術(shù)及護理要點[J].中國實用護理雜志, 2004,20(6):46.