范寶巖,陳 亮,朱萬安,許 冰

(吉林大學第一臨床醫(yī)院放射科,吉林長春 130021）

白血病多合并多臟器損害,肺部侵犯非常多見,且易誤診為肺部感染性疾病。白血病肺部侵潤的發(fā)生率文獻報道不一。Maile等[1]報道在因白血病死亡的病例中,尸檢肺部有白血病細胞侵潤的在24%-64%。臨床工作中,因其白血病病人免疫力低下,容易合并呼吸系統(tǒng)感染性疾病;白血病病人合并肺部侵潤,癥狀多較輕微,所以白血病肺部侵潤容易被醫(yī)生所忽略或誤診。如何盡早發(fā)現(xiàn)和正確診斷白血病合并肺侵潤,目前白血病肺部浸潤的CT表現(xiàn)國內(nèi)相關的研究較少,高分辨率CT(HRCT）在顯示肺內(nèi)病變上明顯優(yōu)于的X線胸片及普通的肺部CT掃描,它可以清晰顯示4-5級支氣管及其周圍的結(jié)構。本文通過回顧性分析在我院經(jīng)組織病理學確診的白血病肺部浸潤的患者肺部CT資料,分析白血病肺部浸潤的HRCT的表現(xiàn),評價HRCT對白血病肺浸潤的診斷價值及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2008年10月-2010年6月經(jīng)我院確診為白血病肺部浸潤的患者18例,臨床資料完整。男性11例 ,女性7例 ,年齡19-68歲,平均45歲。包括慢性粒細胞白血病2例、慢性淋巴細胞白血病4例、急性非淋巴細胞白血病10例和急性淋巴細胞白血病2例。3例經(jīng)CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理證實,15例經(jīng)纖維支氣管鏡活檢結(jié)合肺泡脫落細胞學檢查而確診。活檢在CT檢查后1-3 d內(nèi)進行。18例病人均有呼吸道癥狀,主要癥狀有咳嗽、咳痰、氣促等,查體13例肺部聽診聞及水泡音,余僅聞及呼吸音粗糙。本組研究僅限于肺部白血病細胞浸潤的患者,除外合并肺出血、肺水腫或肺部感染的患者。

1.2 儀器與方法應用Siemens公司生產(chǎn)的SOMATOM Definition雙源CT,先行常規(guī)肺部CT掃描,掃描范圍肺尖至肺底。掃描參數(shù):120-130 kV,層厚5 mm。第二序列重建圖象采用層厚為0.25 mm薄層掃描。

1.3 影像分析由2名具有高級職稱的影像學診斷醫(yī)師回顧性分析所收集的病例,對達成共識的CT表現(xiàn)詳細記錄其位置、范圍及形態(tài)。對取活檢區(qū)域著重觀察異常改變,結(jié)合正常肺組織對比觀察。病變位于肺野內(nèi)側(cè)2/3者稱為中央型病變 ,位于肺野外側(cè)1/3者稱為周圍型病變。醫(yī)生主要觀察肺野內(nèi)小葉間隔及支氣管血管間質(zhì)增厚的程度、結(jié)節(jié)影、毛玻璃狀改變、氣腔實變等異常表現(xiàn)。小葉間隔及支氣管血管間質(zhì)增厚的形態(tài)分為光滑、結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則。肺小葉間隔增厚主要表現(xiàn)為病變與胸膜相連的線狀影,多位于胸膜下,分為線狀增厚、結(jié)節(jié)狀增厚及斑片狀增厚。實性結(jié)節(jié)影是肺野內(nèi)密度較高的小團狀塊影,邊界清楚,密度均勻,人為分為小葉中央、支氣管血管周圍或隨機分布型。中央型指結(jié)節(jié)影位于小葉中央的或臨近小葉中央血管,周圍性型指結(jié)節(jié)影與胸膜接近的,隨機型指兩種情況都存在的。對于大于1.0 cm的結(jié)節(jié)歸類為大結(jié)節(jié) ,小于1.0 cm的結(jié)節(jié)歸類為小結(jié)節(jié)。毛玻璃樣改變?yōu)榉螌嵸|(zhì)內(nèi)片狀略高密度影,而肺組織內(nèi)氣腔實變?yōu)榉螌嵸|(zhì)密度較均勻的增高,病變區(qū)透光度下降。

2 結(jié)果

本組研究中白血病肺部侵潤最主要的表現(xiàn)為肺間質(zhì)的增厚及支氣管血管束的增粗。所有病例均見不同程度的肺小葉間隔增厚及支氣管血管束的增粗,包括結(jié)節(jié)狀增厚7例,線狀增厚者4例,斑片狀增后1例,線狀合并結(jié)節(jié)狀增厚6例。支氣管血管束增粗見于全部病例,其中線狀增粗8例,結(jié)節(jié)狀增粗10例。白血病肺部侵潤的病理結(jié)果回報多為白血病細胞彌漫性積聚于肺泡間隔或是細小支氣管血管周圍間質(zhì)中,少數(shù)為局灶性的白血病細胞浸潤。

HRCT上顯示有結(jié)節(jié)樣病變的16例,大多數(shù)為小結(jié)節(jié)影,結(jié)節(jié)直徑小于1.0 cm的共計12例。結(jié)節(jié)直徑大于1.0 cm的4例,隨機型分布的4例,周圍型分布的9例,中央型分布的3例。部分病例的血管與支氣管影像被鄰近的結(jié)節(jié)影掩蓋而模糊不清。

9例呈磨玻璃狀改變,其中周圍型5例,中央型4例。10例呈局部肺實變影改變,實變影外周型分布6例,中央型分布4例,10例肺局部實變病例中有7例合并磨玻璃狀改變,且兩種改變在位置上關系緊密。所有的肺局部實變病例中均伴有小葉間隔增厚或支氣管血管束增粗的表現(xiàn)。

3 討論

白血病是一種血液系統(tǒng)的惡性腫瘤,特征為骨髓內(nèi)異常的白血病細胞彌漫性增生取代正常骨髓組織,并且可以侵入周圍血液之中,表現(xiàn)為周圍血內(nèi)白細胞量和質(zhì)的改變,多為白細胞數(shù)量明顯增多,有時也可正?；蛘邷p少。白血病細胞還可廣泛浸潤肺、肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織和臟器 ,引起多種并發(fā)癥。白血病肺部侵潤,臨床上非常多見,該類病人往往在白血病得到有效控制病情好轉(zhuǎn)的同時其肺部侵潤病變也傾向于吸收好轉(zhuǎn)。但白血病肺部侵潤影像學表現(xiàn)呈多形性,缺乏特異性表現(xiàn),給臨床診斷帶來很大困難,尚需與肺水腫、肺出血及肺部感染性病變(包括細菌性肺炎、卡氏肺囊蟲肺炎、真菌感染、結(jié)核、病毒性肺炎等）肺部疾病相鑒別。肺水腫的CT表現(xiàn)為肺門周圍對稱性蝴蝶狀磨玻璃樣改變,肺出血的CT表現(xiàn)為磨玻璃樣改變密度增高影,肺泡解剖結(jié)構完整,實變區(qū)內(nèi)肺紋理清晰,病變多不跨肺葉。肺霉菌感染典型的CT表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影,周圍環(huán)繞磨玻璃樣的密度影的”暈環(huán)”征及肺霉菌病中晚期隨著肺組織不斷的壞死后被咳出形成大小不等的空洞,其內(nèi)菌絲聚集形成曲菌球形成的“空氣新月征”[2]。診斷尚需結(jié)合病原學檢查。浸潤性肺結(jié)核,病變多首先侵犯一側(cè)或雙側(cè)肺尖部或下葉的背段,進一步發(fā)展病變范圍擴大、累及其它肺葉,早期病灶邊緣不清,多呈云絮狀或團塊狀高密度影,其內(nèi)有時可見空洞。細菌性肺炎,CT多呈肺內(nèi)實變影,以肺葉或肺段分布,密度均勻,其內(nèi)可見充氣支氣管影。

白血病肺部浸潤可發(fā)生在白血病的任何時期,但多見于終末期,少見于還未進行治療的病變早期[3],以侵犯肺部支氣管周圍、肺間質(zhì)及血管為主,病理改變病變組織內(nèi)可見白血病細胞、纖維素滲出等。由于肺部組織具有良好密度差異,HRCT的空間及密度分辨率大大高于普通CT掃描,結(jié)合多平面重建技術,HRCT已經(jīng)成為顯示肺部病變的最佳影像學手段。HRCT的層厚可達1 nm以下,HRCT三維重建圖像能清晰地顯示肺組織的細微結(jié)構,如肺小葉氣道、血管及小葉間隔、肺間質(zhì)及肺內(nèi)小結(jié)節(jié)等,已接近于大體標本相似的形態(tài)學改變,所以HRCT在肺部病變的診斷上尤為重要,被認為是目前診斷肺彌漫性病變的首選方法。在顯示肺間質(zhì)性病變或彌漫性病變時明顯優(yōu)于常規(guī)CT掃描。HRCT還能為支氣管鏡及CT引導肺部穿刺提供良好的影像學信息。

白血病發(fā)生肺浸潤時,HRCT最明顯的改變是小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗,導致中央及周圍的肺間質(zhì)增厚[4]。其病理基礎是白血病細胞積聚于支氣管、細支氣管、肺泡細支氣管及支氣管血管束周圍的結(jié)締組織中,表現(xiàn)為肺泡萎陷和支氣管周圍間質(zhì)纖維化[5]。由于HRCT的高分辨率,其薄層多平面重建技術在顯示肺部間質(zhì)改變上,可以提供更準確、更具體的信息。本組研究結(jié)果顯示,急性粒細胞及急性淋巴細胞性白血病患者HRCT以肺小葉間隔線狀增厚和支氣管血管束線狀增粗表現(xiàn)為主,而慢性粒細胞及慢性淋巴細胞性白血病患者的HRCT表現(xiàn)以支氣管血管束的結(jié)節(jié)狀增粗為主,這種明顯不同 ,可能與白血病進展程度相關 ,并且肺實質(zhì)異常的影像改變也受白血病類型的影響。

結(jié)節(jié)影在白血病肺浸潤的病人中所占比例非常大。HRCT能清晰的顯示結(jié)節(jié)影的細微結(jié)構。依據(jù)肺野內(nèi)結(jié)節(jié)影的分布特點,分為小葉中央型、支氣管血管周圍型及散在分布型[6]。本組研究中有4例患者的結(jié)節(jié)影是沿著中央小葉分布,有6例患者的結(jié)節(jié)影是沿著細支氣管血管周圍分布,有2例呈散在無規(guī)律分布。白血病肺部侵潤所形成的結(jié)節(jié)影可能與白血病細胞的淋巴管或淋巴結(jié)局部積聚有關。磨玻璃樣及斑片狀高密度影改變也是白血病肺浸潤常見的表現(xiàn),約90.9%磨玻璃病變是不按肺葉及肺段分布[7]。本組研究中有9例患者表現(xiàn)為磨玻璃樣改變,有10例肺局部實變病例中有7例合并磨玻璃狀改變,且兩種改變在位置上關系緊密。白血病肺浸潤的患者肺部表現(xiàn)的片狀實變影,其病理改變是白血病細胞浸潤鄰近氣道所導致的[8]。由于結(jié)節(jié)影及斑片狀實變影可見于肺部多種疾病,其CT表現(xiàn)也基本相同,故不能作為白血病肺部侵潤的特異征象,還需組織病理學的支持。

總之,白血病肺浸潤的影像學表現(xiàn)尚缺乏特異性征象,肺部相關的鑒別診斷疾病也較多。由于HRCT具有良好的空間、密度分辨力,薄層掃描結(jié)合三維重建后處理技術,使其在肺部病變的顯示上具較大的優(yōu)勢,對白血病肺浸潤的診斷可以提供有價值的影像學信息,具有重要的臨床應用價值。

[1]Maile CW,Moore AV,UlreichS,et al.Chest radiographic-pathologic correlation in adult leukemia patients[J].Invest Radiol,1983,18(6）:495.

[2]陳 剛,曹治婷,鄒 瑩,等.白血病并發(fā)侵襲性肺曲霉菌感染的放射學診斷[J].放射學實踐,2010,25(2）:160.

[3]李相生.白血病肺部并發(fā)癥的CT診斷研究進展[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2007,15(2）:133.

[4]韋建林,郭 興,趙海波,等.白血病肺部浸潤的HRCT表現(xiàn)[J].放射學實踐,2009,24(11）:1203.

[5]陳大朝,許乙凱.白血病肺浸潤的CT表現(xiàn)[J].醫(yī)學影像學雜志[J],2004,5:410.

[6]Chaves FP Quillen K Xu D.Pericardial effusion:A rare presentation of adult T-cell leukemia/lymphoma[J].American Joumal of Hematology,2004,77(4）:381.

[7]Tanaka N,Matsumoto T,Miura G,et al.CT findings of leukemia pulmonary infiltration with pathologic correlation[J].Eur Radiol,2002,12:166.

[8]Okada F,Ando Y,Kondo Y,et al.Thoracic CT findings of adult T-Cell leukemia or lymphoma[J].AJR,2004,182(3）:761.