李新霞 王寶金

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 鄭州 450052

宮外孕，臨床上以輸卵管妊娠多見，是引起婦科急腹癥的常見原因，且近年來其發(fā)病率有升高趨勢［1］。宮外孕的手術(shù)治療可能使患者降低甚至喪失再次妊娠的能力，嚴(yán)重危害著婦女的身心健康，因此，宮外孕的保守治療因能保留患者的生育能力而越來越多的被應(yīng)用，并在一定范圍內(nèi)有逐漸取代手術(shù)治療的趨勢［2］。2009－02～2010－01我院對128例宮外孕患者采用復(fù)方米非司酮、氨甲喋呤或兩者聯(lián)合給藥的方法給予保守治療，現(xiàn)將各組的療效觀察結(jié)果及護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009－02～2010－01我院采取保守治療的宮外孕患者128例，年齡18～45歲，平均30歲；均經(jīng)血HCG檢測并聯(lián)合B超檢查；未婚未育者79例，已婚已育者49例。全組患者一般情況良好，無活動性腹腔內(nèi)出血；B超檢查示宮內(nèi)無孕囊，一側(cè)附件區(qū)有包塊，直徑≤3 cm，均未見孕囊及心管搏動；血β－HCG≤2 000 U／L；血常規(guī)及肝腎功能檢查未見異常；無藥物過敏史。128例患者隨機(jī)分為3組，其中復(fù)方米非司酮（A）組35例、氨甲喋呤（B）組42例、復(fù)方米非司酮聯(lián)合氨甲喋呤（C）組51例，各組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 A組：口服復(fù)方米非司酮30 mg／d，連用6 d為1個療程；B組：靜推氨甲喋呤20 mg／d，連用5 d為1個療程；C組：口服復(fù)方米非司酮30 mg／d，同時靜推氨甲喋呤20 mg／d，連用3 d為1個療程。

1.3 用藥后隨訪及療效評價 用藥后每隔3 d復(fù)查血β－HCG及B超檢查。血β－HCG呈下降趨勢并3次陰性，包塊縮小或消失，腹痛、陰道出血等癥狀消失為有效；若用藥后第7天血β－HCG下降＞15%且≤25%，B超檢查包塊無變化則可考慮采用相同方案重復(fù)1個療程；血β－HCG下降＜15%，癥狀不緩解或反而加重，或有內(nèi)出血，應(yīng)考慮手術(shù)治療。血β－HCG持續(xù)不下降、下降＜15%或反而上升，且包塊不縮小或反而增大；宮外孕破裂、內(nèi)出血嚴(yán)重而轉(zhuǎn)為手術(shù)治療者；以上兩者符合其一者即為無效。不良反應(yīng)主要從血常規(guī)、肝腎功能及胃腸道反應(yīng)等方面評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效 總治愈率：A 組68.6%（24／35），B組 83.3%（35／42），C 組 92.2% （47／51），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。第l療程治愈率：A 組45.7%（16／35），B組54.8%（23／42），C組78.4%（40／51），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后血β－HCG轉(zhuǎn)陰平均時間：A 組（22.6±4.5）d，B組（18.0±4.4）d，C組（12.9±3.2）d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不良反應(yīng) A組主要不良反應(yīng)為惡心嘔吐，且多為輕度。B、C組主要不良反應(yīng)為惡心嘔吐、白細(xì)胞減少和肝功能損害，且多為輕度；C組不良反應(yīng)較B組輕。各組不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后均可緩解，無1例因不良反應(yīng)停止治療。

3 護(hù)理

宮外孕保守治療的成功與否，很大程度決定于護(hù)理措施是否得當(dāng)及時，因此在保守治療期應(yīng)加強(qiáng)對宮外孕患者的護(hù)理。

3.1 用藥前準(zhǔn)備 治療前全面了解患者的全身情況，向患者介紹用藥的目的、方法及藥物的不良反應(yīng)等，以取得配合，做到護(hù)患溝通。協(xié)助醫(yī)生做好各項檢查，給藥中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對原則，嚴(yán)格掌握藥物劑量及用藥時間，以保證治療的及時準(zhǔn)確。

3.2 心理護(hù)理 由于文化背景及程度不同，患者對宮外孕的看法和態(tài)度是不一樣的。非破裂性宮外孕患者由于癥狀不明顯而未受到患者和家屬的重視，但當(dāng)了解到可能的后果后，又會產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮、恐懼心理；同時由于保守治療療程長，患者易產(chǎn)生煩躁情緒，進(jìn)而表現(xiàn)為治療時不配合等。例如年齡小或未婚患者缺乏醫(yī)學(xué)知識，不知道宮外孕的危險性，不重視治療，缺乏治療耐心；而年齡稍大或再次宮外孕的患者，尤其是迫切需要孩子的患者，情緒緊張、煩躁或失望，缺乏治療信心。因此護(hù)士用藥前一方面需向患者及家屬介紹用藥方案及所用藥物的優(yōu)缺點、各種相關(guān)檢查的必要性；另一方面提醒患者做好保守治療失敗的思想準(zhǔn)備，引起患者及家屬的高度重視，積極配合治療和護(hù)理；尤其護(hù)理時應(yīng)考慮到患者的年齡、職業(yè)、性格、文化程度等的差異。同時向患者介紹成功病例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)患者配合治療與護(hù)理。

3.3 密切觀察患者的一般情況、生命體征及病情變化 告知患者注意休息，預(yù)防感冒，避免增加腹壓的因素如保持大便通暢，并告訴患者病情發(fā)展的一些表現(xiàn)，如腹痛加劇，肛門墜脹感明顯等表明出血增多，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化給予相應(yīng)處理。保守治療期間主要監(jiān)測以下幾個方面：（1）監(jiān)測血壓、脈搏，同時重視患者的主訴，詢問有無頭暈、心慌等癥狀。（2）觀察陰道出血情況，當(dāng)陰道流血量不多時，不能誤以為腹腔內(nèi)出血量也很少。（3）嚴(yán)密觀察患者腹痛的性質(zhì)、部位，程度如患者突然出現(xiàn)腹痛加劇，血壓下降，脈搏細(xì)速，面色蒼白，出冷汗，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并做好搶救及手術(shù)準(zhǔn)備工作。（4）觀察陰道流血的量和顏色，指導(dǎo)患者使用消毒液進(jìn)行陰道及會陰部消毒，定時口服抗生素，以預(yù)防盆腔感染。（5）定期監(jiān)測患者血β－HCG變化，血β－HCG下降常是胚胎受損的征象，血β－HCG轉(zhuǎn)陰說明保守治療成功，血β－HCG高于正常值且早孕反應(yīng)繼續(xù)存在說明胚胎仍繼續(xù)存活，隨時有宮外孕破裂的可能，應(yīng)提高警惕。（6）協(xié)助醫(yī)生做好B超檢查，密切注意包塊的大小，包塊縮小說明治療有效，包塊增大則說明保守治療可能失敗。

3.4 藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理 （1）米非司酮應(yīng)交待患者空腹口服，服藥后2 h再進(jìn)食。連續(xù)服用，注意是否有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；（2）氨甲喋呤使用前應(yīng)向患者說明該藥采用靜推的方式給藥。使用時密切觀察，監(jiān)測血壓、脈搏，注意觀察患者口腔黏膜變化，是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，是否有脫發(fā)以及出血傾向等不良反應(yīng)的出現(xiàn)，定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)，以觀察藥物對肝臟及造血系統(tǒng)的影響。做好口腔護(hù)理，鼓勵多說話，勤飲水，出現(xiàn)惡心嘔吐或腹瀉者應(yīng)注意電解質(zhì)平衡，并給予止嘔止瀉藥物，指導(dǎo)進(jìn)食易消化的食物，增強(qiáng)患者抵抗力，預(yù)防感染。

4 討論

宮外孕是婦科常見病，過去以手術(shù)治療為主，而保守治療的指征相對較嚴(yán)格［3］。近年來宮外孕的發(fā)病率有逐年上升趨勢，又因此類患者大多為育齡婦女，其中多數(shù)有生育要求，不能滿足指征的患者也大多要求保守治療。因此，目前對保守治療的藥物種類及給藥方式的研究較多，其目的是盡量放寬保守治療的指征以及提高保守治療的成功率，滿足患者的生育需求。同時保守治療過程中應(yīng)密切觀察患者生命體征、血常規(guī)、肝腎功能、血β－HCG及腹部B超的變化。

復(fù)方米非司酮是近年來研制成功的一種新型抗孕酮藥物，同時具有抗糖皮質(zhì)激素的活性，而無孕激素、雄激素和抗雌激素的活性，與孕酮的親和力強(qiáng)于黃體酮。其用于藥物流產(chǎn)的藥理機(jī)制為使妊娠的絨毛及蛻膜變性、壞死，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素釋放，使促黃體激素下降，黃體萎縮，從而使胚囊壞死而發(fā)生流產(chǎn)［4］。該藥具有用藥方便、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點，但是其保守治療的成功率相對較低［5］。氨甲喋呤為抗代謝類藥物，其治療宮外孕的機(jī)制是阻礙葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸從而干擾DNA的合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞分裂增殖，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、死亡，故對年輕有生育要求的患者尤為適合［6］。該藥治療效果較好，治愈率較高，且能夠縮短血β－HCG轉(zhuǎn)陰時間，但是不良反應(yīng)較復(fù)方米非司酮重，主要為白細(xì)胞減少、惡心嘔吐、口腔潰瘍，大劑量時對肝腎功能有損害，但多為輕度，經(jīng)對癥處理后可緩解，不影響治療［4］。有關(guān)研究表明，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用更能提高治療的效果。

本文結(jié)果顯示，與復(fù)方米非司酮相比，氨甲喋呤治療宮外孕治愈率較高，血β－HCG轉(zhuǎn)陰平均時間較短，但不良反應(yīng)較重。兩者聯(lián)用能夠減少用藥量，縮短用藥量，且能提高療效，減少不良反應(yīng)。

綜上所述，保守治療宮外孕方法簡單，療效確切，不良反應(yīng)可耐受，值得臨床推廣應(yīng)用。復(fù)方米非司酮、氨甲喋呤及兩者聯(lián)用均能應(yīng)用于臨床，但是兩者聯(lián)用的療效更好，且不良反應(yīng)更輕。

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［5］宋雅麗，包生武，于華，等 .宮外孕保守治療研究進(jìn)展［J］.中國婦幼保健，2007，22（30）：4 341－4 343.

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