陳小妮

河南商丘市第一人民醫(yī)院 商丘 476100

手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)主要是由腸道病毒感染引起的、通過糞-口和飛沫傳播的急性傳染病,常呈爆發(fā)性流行。嬰幼兒和學(xué)齡前兒童多發(fā),尤以3歲以下嬰幼兒發(fā)病率最高。腸道病毒達(dá)20余種,最常見是柯薩奇病毒A16和腸病毒EV71型,該病大多預(yù)后良好,只有重癥病例可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng),甚至并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫(neurogenie pulmonary edema,NPE),嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后。我院2008—03～06收治手足口病20例,并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫4例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008—03～06收治的手足口病患兒20例,其中男11例,女9例;年齡6個(gè)月～ l歲3例,1～3歲12例,4歲5例。所有病例均符合中華人民共和國衛(wèi)生部制定的腸道病毒(EV71)感染診療指南(2008年版)[1]。合并NPE 4例,男3例,女 1例;年齡 6個(gè)月～1歲 1例,1～3歲2例,4歲1例。

1.2 治療方法 常規(guī)治療包括控制體溫,應(yīng)用降低顱內(nèi)壓的藥物,如快速交替應(yīng)用甘露醇和呋塞米,應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍及丙種球蛋白沖擊治療,合理應(yīng)用抗生素防治肺部感染及減少氧耗和保護(hù)腦細(xì)胞等,同時(shí)用機(jī)械通氣輔助治療。機(jī)械通氣設(shè)置采用壓力控制模式(PCV),PIP15～20cmH2O,呼吸頻率調(diào)整為20～30次/min,吸呼比為1∶1.3～1∶1.8,上機(jī)初的吸氧濃度為80%,30min后根據(jù)血?dú)夥治鲋饾u下調(diào)小于40%,PEEP 6～8cmH2O,潮氣量6～8mL/kg。

1.3 病情變化監(jiān)護(hù) 20患兒均持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓、血?dú)夥治龅淖兓约吧裰?、瞳孔變化。記?4 h出入量,監(jiān)測中心靜脈壓(CVP),根據(jù)病情、CVP調(diào)節(jié)輸液量和液體泵入的速度。

1.4 加強(qiáng)人工氣道管理,保持呼吸道通暢 (1)防止導(dǎo)管移位或脫出,正確記錄導(dǎo)管的刻度和氣管插管的深度:聽診雙肺野和腋下呼吸音是否相同,胃部是否有氣過水聲,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。(2)注意氣道濕化:濕化液選用無菌注射用水,溫度要適中,一般在35～37℃[2]。(3)適時(shí)吸痰:如痰液黏稠者可用0.45%的鹽水0.5～1mL滴入氣管或給予霧化吸入,但吸痰不易過于頻繁,以防導(dǎo)致不必要的氣道黏膜損傷。若病情許可吸痰前應(yīng)進(jìn)行翻身、拍背、體位引流以提高吸痰效果。同時(shí)保持病室適宜的溫度和濕度,濕度一般50%～60%。

2 結(jié)果

4例患兒通過機(jī)械通氣肺水腫得到控制,意識(shí)清晰并恢復(fù)自主呼吸。在原發(fā)病及并發(fā)癥得到控制的基礎(chǔ)上成功脫機(jī),呼吸機(jī)使用時(shí)間15 h～5 d。脫機(jī)后帶管觀察 1～8 h,各項(xiàng)指標(biāo)保持穩(wěn)定,如肺部濕啰音明顯減少或消失,動(dòng)脈血?dú)夥治鲇胁煌潭群棉D(zhuǎn),并在常規(guī)應(yīng)用地塞米松后拔管,拔管后要給予霧化吸入以減輕喉頭水腫。4例患兒均痊愈出院。

3 討論

EV7l是1969年首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標(biāo)本中分離出來的[3]。臨床癥狀根據(jù)其不同的亞型有不同的表現(xiàn),從無癥狀的隱性感染到普通手足口病和咽峽炎等,嚴(yán)重并發(fā)癥就是病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起NPE和呼吸衰竭等,甚至引起死亡。NEV71病毒感染并發(fā)NPE的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明,以往有研究認(rèn)為其可能的發(fā)病機(jī)制是EV71病毒感染腦干和體內(nèi)后產(chǎn)生的各種細(xì)胞因子導(dǎo)致周圍神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)[4-5]。還有研究認(rèn)為當(dāng)EV71病毒感染并發(fā)NPE時(shí),血腦屏障的通透性增高使神經(jīng)系統(tǒng)的致炎因子更快地進(jìn)入體循環(huán),同時(shí)又由于自主神經(jīng)系統(tǒng)受累,可能導(dǎo)致交感神經(jīng)亢進(jìn)而造成全身血管收縮和血液向肺循環(huán)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移,從而引發(fā)NPE[6]。

NPE早期表現(xiàn)僅為心率加快、呼吸淺促、血壓升高,胸部χ線檢查僅有肺紋理增粗甚至無異常表現(xiàn),如不能及時(shí)作出診斷,病情發(fā)展迅速,當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、雙肺濕啰音、嚴(yán)重低氧血癥、胸部χ線檢查示肺內(nèi)大片浸潤狀影時(shí),雖易于明確診斷卻錯(cuò)過了最佳搶救時(shí)機(jī)。對(duì)并發(fā)NPE者應(yīng)及時(shí)行氣管內(nèi)插管呼吸機(jī)輔助通氣,機(jī)械通氣時(shí)要注意呼吸模式的合理選擇及參數(shù)的正確調(diào)節(jié)。本組結(jié)果顯示,通氣治療后患兒的缺氧癥狀、肺水腫體征均得到明顯改善,血?dú)夥治龅葏?shù)與治療前比較明顯改善。我們的體會(huì)是早期及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)、選擇合適的通氣模式和參數(shù)是機(jī)械通氣成功的關(guān)鍵。

[1]張宏偉,陳欣,李姣.腸道病毒71感染后腦干損害與神經(jīng)源性肺水腫相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(16):1845-1846.

[2]蔣蓉芝.機(jī)械通氣呼吸道管理進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(5):70-71.

[3]Schmidt NJ.An apparently new enterovirus isolated from patients with disease of the central nervous system[J].J Infect Dis,1974,129:304.

[4]Lin T Y,Chang LY,Huang YC,et al.Different proinflammatory reactions in fatal and non-fatal enterovirus 71 infections:im.plications for early recognition and therapy[J].Acta Paediatr,2002,91(6):632-635.

[5]Wang SM,Lei HY,Huang KJ,et al.Pathogenesis of enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients:roles of cytokines and cellular immune activation in patients with pulmonary edema[J].J Infect Dis,2003,188(4):564-570.

[6]Lin T Y,Hsia SH,Huang YC.et al.Proinflammatory cytokine reactions in enterovirus 71 infections of the central nervous sy stem[J].Clin Infect Dis,2003,36(3):269-274.