李志剛 米彥芳 曹木榮

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科 鄭州 450014

動眼神經(jīng)麻痹(或不全麻痹)所致的外斜視在臨床較為常見,屬于難治的非共同性斜視之一,患者眼球運(yùn)動明顯受限,第一眼位多為外斜視,常伴不同程度的上瞼下垂,手術(shù)是主要的治療手段。但是目前臨床工作中存在各種手術(shù)方式,治療效果往往難以預(yù)測。作者對本院收治的19例單眼動眼神經(jīng)麻痹采用分期手術(shù)治療,探討如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-03～2010-12本院收治單眼動眼神經(jīng)麻痹患者19例,男11例,女 8例;年齡3～47歲。所有患者手術(shù)時間均在發(fā)病8個月以上,經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室會診,無手術(shù)禁忌證。

1.2 術(shù)前檢查 所有患者均行常規(guī)眼科檢查、眼肌?？茩z查及影像學(xué)檢查。

1.2.1 常規(guī)眼科檢查:雙外眼及眼前段未見異常,屈光間質(zhì)清晰、眼底未見明顯異常,眼壓正常。

1.2.2 眼肌?？茩z查:①斜視度檢查:角膜映光法結(jié)合三棱鏡加遮蓋檢查,對不能正位注視患者,三棱鏡檢查采用Krimsky法;②眼球運(yùn)動檢查:了解單眼運(yùn)動功能及雙眼協(xié)同運(yùn)動情況;③同視機(jī)檢查:各個診斷眼位行主客觀斜視度檢查;④被動牽拉與主動收縮試驗(yàn):判斷有無機(jī)械性限制因素及外直肌是否有殘存功能。

1.2.3 影像學(xué)檢查:①眼眶軸位+冠狀位掃描,排除眼外肌變形、移位等異常表現(xiàn);②顱腦MRI檢查,了解顱內(nèi)有無病理性改變。

1.3 手術(shù)方法 (1)一期手術(shù):麻痹眼水平直肌手術(shù),將外直肌后徙10～12 mm,內(nèi)直肌縮短 8～10 mm。(2)二期手術(shù):根據(jù)殘余斜視度,行健眼外直肌后徙8～10 mm,內(nèi)直肌縮短6～8 mm;和(或)麻痹眼上斜肌轉(zhuǎn)位(將上斜肌移位至內(nèi)直肌止緣上方或上直肌止緣鼻側(cè))。一期手術(shù)與二期手術(shù)間隔時間為最短2個月,最長6個月。

1.4 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后定期門診復(fù)診,隨訪時間最長2 a,最短3個月,平均18個月。

2 結(jié)果

全部19例單眼動眼神經(jīng)麻痹性斜視中,3例僅通過一期手術(shù)即可矯正外斜視,但患眼內(nèi)轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn),最久隨訪18個月手術(shù)效果無回退。5例一期手術(shù)后初期正前方映光正位,6周后手術(shù)效果回退,欠矯 15°～20°,接受二期手術(shù)后最久隨訪20個月仍維持正位,代償頭位消除。11例一期手術(shù)后斜視度僅部分改善,仍有外斜 15°～20°,6周后斜視度穩(wěn)定,二期手術(shù)后6例恢復(fù)正位,隨訪觀察最久至術(shù)后22個月仍＜-5°。5例術(shù)后 6周欠矯 10°～ 15°。

3 討論

動眼神經(jīng)由中腦腳間窩發(fā)出,經(jīng)過小腦上動脈與大腦后動脈之間穿出,經(jīng)由海綿竇側(cè)壁進(jìn)入眼眶,顱內(nèi)與眶內(nèi)的毗鄰病變均可累及動眼神經(jīng)[1]。動眼神經(jīng)支配眼的上、內(nèi)、下直肌和下斜肌,以及提上瞼肌、瞳孔括約肌和睫狀肌。由于其解剖特點(diǎn)和生理功能,動眼神經(jīng)麻痹性斜視屬于眼科疾病中手術(shù)較為復(fù)雜者之一。目前臨床工作中的手術(shù)方法多樣,包括超常量外直肌后徙內(nèi)直肌截除,上斜肌轉(zhuǎn)位,暫時縫線牽引使眼球正位,以及使用闊筋膜、部分內(nèi)直肌,甚至以眶尖為基底的眶骨膜瓣作為牽引眼球替代物,固定鼻側(cè)眶緣[2-6]。無論采用何種手術(shù)方式,治療目的在于使眼球在原在位正位,改善外觀。應(yīng)依據(jù)患者的個人情況、臨床表現(xiàn)、以及動眼神經(jīng)麻痹的程度,進(jìn)行充分的術(shù)前檢查,合理設(shè)計手術(shù)[7-9]。作者在工作中,對于具備手術(shù)指征的動眼神經(jīng)麻痹性斜視采用了分期手術(shù)的策略,一期手術(shù)行患眼超常量外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù),本組19例患者中有3例一期手術(shù)后可恢復(fù)第一眼位正位,最長隨訪18個月手術(shù)效果無回退。其余16例均接受二期手術(shù)矯正,根據(jù)殘留斜視度,對健眼行外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短,和(或)麻痹眼的上斜肌轉(zhuǎn)位,通過對手術(shù)分期實(shí)施,有助于更加合理的設(shè)計手術(shù)量,實(shí)現(xiàn)較好的遠(yuǎn)期療效。

本組分期手術(shù)治療動眼神經(jīng)麻痹性斜視病例的隨訪觀察發(fā)現(xiàn),一期手術(shù)后,仍有部分患者殘留外斜視,從術(shù)后1周開始出現(xiàn),至術(shù)后6周殘留斜視度基本穩(wěn)定,從而提示兩次手術(shù)間隔時間最短為6周。但為了降低減少眼前段缺血發(fā)生風(fēng)險,手術(shù)間隔時間可適當(dāng)延長。本組所有病例均未見眼前段缺血的并發(fā)癥出現(xiàn),可能與手術(shù)間隔時間(2～6個月)分期實(shí)施,以及病例組年齡段偏小(3～47歲),患者對缺血耐受程度較強(qiáng)有關(guān)。提示選擇符合分期手術(shù)指征的動眼神經(jīng)麻痹性斜視患者時,亦應(yīng)考慮年齡因素。二期手術(shù)后部分患者也出現(xiàn)手術(shù)效果回退情況,但與一期手術(shù)相比,回退程度較輕,多在5°以內(nèi)。19例患者中,一期手術(shù)后初期即獲得正前方映光正位者8例,其中3例發(fā)生回退,接受二期手術(shù)后遠(yuǎn)期效果均較滿意。而二期手術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪仍有欠矯者3例,均為一期手術(shù)后當(dāng)時即欠矯者。提示根據(jù)一期手術(shù)矯正效果有助于判斷二期手術(shù)后遠(yuǎn)期療效。影響分期手術(shù)療效的因素還包括內(nèi)直肌麻痹程度和外直肌攣縮程度,對麻痹肌的肌力可采用主動收縮試驗(yàn)和患眼內(nèi)轉(zhuǎn)程度進(jìn)行大致判斷,若內(nèi)直肌殘余部分肌力,則手術(shù)矯正效果將會明顯提高,即使內(nèi)直肌全麻痹,超常量外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短亦有助于矯正原在位的斜視。外直肌的攣縮程度則可通過被動牽拉試驗(yàn)大致判斷,手術(shù)時機(jī)越晚,則外直肌攣縮程度越重,手術(shù)療效越差。但是對于內(nèi)直肌麻痹程度和外直肌攣縮程度的精確定量,目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識,其對分期手術(shù)效果的具體影響,亦需要大量病例長期隨訪觀察總結(jié)。

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