賈運(yùn)良 宋大明

河南扶溝縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 扶溝 461300

內(nèi)科藥物治療大面積腦梗死因不能有效緩解腦梗死后腦水腫、腦組織移位而臨床療效較差,神經(jīng)外科手術(shù)相關(guān)干預(yù)措施治療大面積腦梗死目前尚處于臨床探索中。我院自20001-02～2008-02采用大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死患者25例,效果滿(mǎn)意,現(xiàn)對(duì)該組病例的臨床資料及預(yù)后情況分析如下。

1 一般資料

1.1 一般資料 男15例,女 10例;年齡52～72歲,平均61.5歲。發(fā)病至就診時(shí)間3～26 h,平均8 h。術(shù)前格拉斯哥功能評(píng)分(GCS)評(píng)分,3分1例,4～5分5例,6～8分 19例。單側(cè)瞳孔散大22例,雙側(cè)瞳孔散大3例。伴有原發(fā)性高血壓病史17例,心臟病史4例,糖尿病史2例。發(fā)病后手術(shù)時(shí)間4～26 h,平均10 h,其中內(nèi)科藥物治療8～14 h后16例。

1.2 影像學(xué)檢查 本組病例均行CT或MRI檢查,梗死灶位于大腦左側(cè)16例,右側(cè)9例。額顳葉14例,額顳頂葉7例,顳頂枕葉4例。所有病例中線(xiàn)移位均＞1 cm,同側(cè)腦室、腦池消失。

1.3 治療方法 全麻下開(kāi)顱手術(shù),取外傷后標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口設(shè)計(jì),前至額部發(fā)際,后至頂結(jié)節(jié)后方約3 cm,距同側(cè)中線(xiàn)3 cm,形成約10 cm×12 cm骨窗。術(shù)中掀起皮瓣時(shí)注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈及其分支。止血徹底后撕破骨窗大腦表面大部分蛛網(wǎng)膜,將顳肌貼敷于腦皮層表面,并將顳肌皮瓣血管周?chē)钅づc蛛網(wǎng)膜縫合、固定,顳肌邊緣與硬腦膜緣行減張縫合。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn),良好12例(48%),中殘4例(16%),重殘 5例(20%),植物生存 2例(8%),死亡2例(8%)。其中植物生存及死亡病例術(shù)前內(nèi)科藥物治療均＞12 h,且梗死范圍在左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域。

3 討論

源于頸內(nèi)動(dòng)脈及其大的血管分支內(nèi)血栓形成或致心臟栓子脫落使大腦內(nèi)大血管完全閉塞形成的急性大面積腦梗死,常波及2個(gè)以上腦葉甚至整個(gè)大腦半球,引起大面積腦組織缺血、缺氧,并迅速轉(zhuǎn)為不可逆性腦壞死,造成嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓升高、中線(xiàn)移位或腦疝,形成缺血-高顱壓-缺血的惡性循環(huán),進(jìn)一步加重臨床病情。該病常見(jiàn)病因有腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、風(fēng)心病等。藥物治療的重點(diǎn)是脫水降顱壓、擴(kuò)張血管、血液稀釋擴(kuò)溶,同時(shí)應(yīng)用抗凝劑及細(xì)胞活化劑等,但病死率較高,主要原因?yàn)椴∪穗y以度過(guò)水腫高峰期,即使存活也因大面積腦壞死、軟化嚴(yán)重影響腦功能而生存質(zhì)量較差。Cock roft等[1]報(bào)道大面積腦梗死發(fā)病率為腦梗死的10%,若合并腦疝則病死率高達(dá)41.7%,因此在內(nèi)科治療大面積腦梗死不滿(mǎn)意的基礎(chǔ)上尋求相關(guān)手術(shù)干預(yù)已成為臨床治療的關(guān)注點(diǎn)。

外傷后標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療嚴(yán)重腦水腫、惡性顱壓增高病人的療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)[2]。大面積腦梗死病人均伴有惡性顱內(nèi)壓增高,采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)可最大限度緩解顱內(nèi)壓增高,解除腦疝對(duì)生命的威脅,降低病死率。術(shù)中將血運(yùn)豐富的顳肌直接貼敷于梗死區(qū)域的腦皮層表面,可促進(jìn)缺血區(qū)腦組織側(cè)支循環(huán)的建立,不同程度恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng),恢復(fù)大腦皮質(zhì)功能,提高生存者的生存質(zhì)量,降低致殘率[3]。

大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死的關(guān)鍵在于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。結(jié)合本組病例,我們認(rèn)為如以下情況應(yīng)積極實(shí)施手術(shù):(1)顱內(nèi)壓顯著增高,經(jīng)大劑量脫水治療不能有效控制者;(2)意識(shí)狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)行性惡化者;(3)腦疝前期或已發(fā)生腦疝者。生命體征尚穩(wěn)定者應(yīng)在腦疝發(fā)生前盡早解除顱內(nèi)壓增高[4];(4)CT失代償、腦梗死范圍擴(kuò)大或伴有梗死后腦出血者。

該病的預(yù)后雖與其年齡關(guān)系有關(guān),年齡越大,術(shù)后并發(fā)癥越多,如肺部感染、應(yīng)激性消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全等;另外高齡患者的并發(fā)癥如高血壓、糖尿病、冠心病等也是影響其預(yù)后的重要因素。但年齡因素不應(yīng)作為該手術(shù)的絕對(duì)禁忌證,本組5例68歲以上患者術(shù)前內(nèi)臟功能良好,能夠耐受全麻手術(shù),術(shù)后積極維持患者內(nèi)臟功能并加強(qiáng)護(hù)理,預(yù)后均良好。

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