馬玲玲 任 波

河南洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 1)內(nèi)科 2)兒科 洛陽(yáng) 471000

腦梗死是中老年人常見(jiàn)的腦血管病,但兒童腦血管病并不少見(jiàn),是兒童期十大死亡原因之一[1],兒童腦血管的發(fā)病率約為2.52/10萬(wàn),在兒童腦血管病中,以缺血性腦血管病最為常見(jiàn)[2]。與成人腦梗死病因多為動(dòng)脈硬化不同,兒童腦梗死在危險(xiǎn)因素與病因復(fù)雜多樣,包括心臟病、感染、煙霧病和煙霧綜合征、易栓傾向和血液病、腦外傷等[3]?，F(xiàn)將2005-01～2010-12我院收治的47例兒童腦梗死患者報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男18例,女29例,男∶女=1∶1.61;發(fā)病年齡1～14歲,平均9.3歲。起病至確診時(shí)間最早病后1 h,最晚24 d,36例均在48 h內(nèi)確診。所有病例均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實(shí)。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病形式:急性起病39例,亞急性起病8例。臨床表現(xiàn):癱瘓34例(右側(cè)偏癱19例,左側(cè)偏癱 10例,雙側(cè)肢體癱瘓5例),感覺(jué)障礙9例,失語(yǔ)或言語(yǔ)障礙9例,共濟(jì)失調(diào)3例,頭痛8例,發(fā)熱21例,意識(shí)障礙6例,精神癥狀3例,抽搐5例,哭鬧不止2例。

1.3 輔助檢查 所有病例均行血、尿常規(guī)、血生化、血凝全項(xiàng)、血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫全套、頭顱 CT、心臟彩超檢查;29例行腦電圖檢查;21例行腰穿腦脊液常規(guī)、生化檢查,所有腰穿患者同時(shí)查血和腦脊液鉤端螺旋體、結(jié)核抗體、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒檢查;41例行頭顱MRI及MRA,其中35行DWI檢查,6例行DSA檢查。

1.4 治療方法 病因明確者針對(duì)病因給予抗感染、抗凝、降顱壓、擴(kuò)血管藥物等治療;病因不明者給予對(duì)癥治療,有外科手術(shù)指征者及時(shí)行外手術(shù)治療;有肢體功能或語(yǔ)言功能障礙者給予功能康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 病因 47例病人中查明病因 42例(85.7%),病因不明5例(14.3%)。病因明確者中感染14例(33.3%),其中上呼吸道感染9例,結(jié)核性腦膜炎3例,鉤端螺旋體感染2例;心臟病7例(16.7%),其中法樂(lè)四聯(lián)征2例,風(fēng)濕性心臟病2例,亞急性感染性心內(nèi)膜炎1例,心房黏液瘤1例,卵圓孔未閉1例;顱腦外傷6例(14.3%);煙霧病6例(14.3%),均經(jīng)DSA證實(shí);腦血管畸形 3例(7.1%),均頸 MRI及MRA證實(shí);系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例(4.9%);易栓癥 1例(2.4%);急性淋巴細(xì)胞性白血病 1例(2.4%);多發(fā)性大動(dòng)脈炎 1例(2.4%);嚴(yán)重肥胖、高血脂癥1例(2.4%)。

2.2 梗死分布區(qū)域 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)40例(85.1%),其中大腦中動(dòng)脈分布區(qū)29例(61.7%),大腦前動(dòng)脈分布區(qū)8例(17.0%),大腦中動(dòng)脈及大腦動(dòng)脈區(qū)域同時(shí)受累3例(6.4%);椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)4例(8.5%);前后循環(huán)同時(shí)受累3例(6.4%)。

2.3 治療結(jié)果及預(yù)后 出院時(shí)狀況根據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):基本治愈40例,顯著進(jìn)步4例,無(wú)明顯變化2例,惡化1例(急性淋巴細(xì)胞性白血病患者)。隨訪6～24個(gè)月 5例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)原因:心臟病3例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例,多發(fā)性大動(dòng)脈炎1例。

3 討論

成人腦梗死多有高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄等危險(xiǎn)因素。兒童腦梗死與成人腦梗死病因有明顯差異,其病因復(fù)雜多樣。Pavlakis等[4]認(rèn)為以各種先天和遺傳代謝性疾病多見(jiàn);而Roach[5]認(rèn)為心血管疾病和血紅蛋白病最為常見(jiàn)。國(guó)內(nèi)報(bào)道多認(rèn)為炎癥性血管病是兒童腦梗死的主要原因。陳貴海等[6]認(rèn)為鉤端螺旋體感染性動(dòng)脈炎為是兒童腦梗死的主要病因;鐘建民等[7]認(rèn)為嬰幼兒以弓形體感染常見(jiàn),而學(xué)齡期兒童以鉤端螺旋體居多;高春獻(xiàn)[8]認(rèn)為以上呼吸道為主要病因;另外,也有以心臟病或顱腦外傷為主要病因的報(bào)道。之所以前期國(guó)內(nèi)的一些報(bào)道認(rèn)為鉤端螺旋體感染是兒童腦梗死的主要病因,考慮病源主要來(lái)自于該病疫區(qū)。本組病例查明的病因較多,依次為:感染、心臟病、顱腦外傷、煙霧病、腦血管畸形、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,感染以上呼道感染為主。

兒童腦梗死與成人腦梗死臨床表現(xiàn)上也有所不同。在嬰幼兒期主要表現(xiàn)為癲、易激惹、不同程度的意識(shí)障礙,有輕微偏癱時(shí)難以發(fā)現(xiàn);稍大年齡的兒童言語(yǔ)、視覺(jué)、感覺(jué)、共濟(jì)障礙較成人常見(jiàn)[3]。本組平均年齡較大,臨床表現(xiàn)與成人相似。梗死分布區(qū)域以前循環(huán)為主,尤其是大腦中動(dòng)脈分布區(qū)域。本組后循環(huán)病例較其他報(bào)道多[6,8],單純累及后循環(huán)者均為心源性栓塞;前后循環(huán)均受累者2例為結(jié)核性腦膜炎,1例為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。影像學(xué)檢查有助于盡早明確診斷,以頭顱M RI最佳,尤其是DWI。象成人腦梗死一樣,早期的血管評(píng)價(jià)是必要的,評(píng)價(jià)手段包括TCD、CTA、MRA、DSA,早期的血管評(píng)價(jià)有助于明確病因及指導(dǎo)治療。

兒童腦梗死的治療以病因及對(duì)癥治療為主,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南規(guī)定[9]溶栓適用于18歲以上成人,但國(guó)外已有兒童腦梗死溶栓及機(jī)械開(kāi)通血管的報(bào)道[10],是否能溶栓或機(jī)械開(kāi)通治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。兒童腦梗死大多數(shù)預(yù)后良好,主要因?yàn)閮和X部側(cè)支循環(huán)較成人快;另外,兒童腦組織發(fā)育尚不完善,可塑性較強(qiáng),也是預(yù)后較好的原因[11]。本組病例中絕大部分預(yù)后良好,2例無(wú)明顯改善者均為后循環(huán)栓塞病人,發(fā)病快,病情重;1例惡化病人為白血病嚴(yán)重感染不能控制死亡。我們對(duì)所有病人進(jìn)行了6～24個(gè)月的隨訪,其中5例復(fù)發(fā),再次治療恢復(fù)良好。

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