侯多凡 王東成 侯寬省 李 格

河南安陽市安鋼職工總醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455004

我院2009—2010年收治重型腦挫裂傷患者 45例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 45例,男 33例,女 12例;年齡4～78歲。致傷原因:車禍傷34例,墜落傷 9例,打擊傷2例。診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會擬定的分類標(biāo)準(zhǔn):傷后昏迷＞12 h或持續(xù)昏迷,GCS 3～8分。

1.2 臨床表現(xiàn) 雙側(cè)瞳孔散大5例;單側(cè)瞳孔散大13例;雙側(cè)瞳孔等大,但光反應(yīng)遲鈍11例;雙側(cè)瞳孔等大,對光反射良好16例。四肢癱瘓10例,偏癱19例,四肢肌力正常 16例。

1.3 CT掃描 1個腦葉損傷7例,2個腦葉損傷30例,3個腦葉損傷8例,其中合并小腦挫裂傷5例;中線居中者12例,中線向一側(cè)移位＞10 mm者 18例,＜10 mm者 15例;環(huán)池消失11例,環(huán)池變窄或部分消失21例,環(huán)池正常13例;合并硬膜外血腫22例,硬膜下血腫26例,蛛網(wǎng)膜下腔出血31例,腦內(nèi)血腫32例。

1.4 治療方法 單側(cè)骨瓣開顱清除顱內(nèi)血腫及糜爛腦組織、保留骨瓣17例;單側(cè)骨瓣開顱清除血腫及糜爛腦組織去骨瓣減壓10例;雙側(cè)開顱清除血腫及糜爛腦組織并雙側(cè)去除骨瓣減壓3例;單側(cè)去骨瓣減壓4例;保守治療11例。

2 結(jié)果

按GOS標(biāo)準(zhǔn)評定:恢復(fù)良好 20例,重殘12例,植物狀態(tài)生存3例,死亡10例,病死率(22.2%)。

3 討論

重型顱腦損傷中CT的中線結(jié)構(gòu)是否移位和移位的程度一直是神經(jīng)外科醫(yī)師選擇治療方法的重要參考依據(jù)[1]。中線移位＞10 mm者應(yīng)積極開顱手術(shù),清除顱內(nèi)血腫和嚴(yán)重糜爛的腦組織,徹底止血,必要時行內(nèi)減壓或外減壓。關(guān)于去骨瓣減壓問題,有以下情況建議去除骨瓣:(1)中線移位＞15 mm。(2)硬膜下血腫的厚度＜中線移位的程度,這種情況時,往往存在嚴(yán)重的大面積腦挫裂傷,早期CT顯示的腦挫裂傷灶可能不是很大。本組7例此類病例,術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)傷側(cè)顳葉大面積腦挫裂,盡管行去骨瓣減壓,術(shù)后1個月腦水腫、高顱壓癥狀才明顯緩解,7例病例中2例死亡,2例重殘,1例植物狀態(tài)生存,2例恢復(fù)良好。(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜外或硬膜下血腫清除后,受壓的腦組織搏動差或消失。這種情況出現(xiàn)時往往預(yù)示著術(shù)后會發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫,本組有6例此類病例,術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫,其中1例術(shù)后未去除骨瓣,高顱壓不能有效緩解,又2次開顱摘除骨瓣,術(shù)后1個月后才逐漸緩解。死亡2例,重殘2例,自動出院1例,恢復(fù)良好1例。(4)開顱后腦組織即成蘑菇樣膨出,即使清除了腦內(nèi)血腫也不能緩解,這種情況說明病人有急性惡性腦腫脹,預(yù)后極差,病死率極高,本組3例此類病例均死亡。(5)有腎功能不全的病人,該類病人因不能應(yīng)用甘露醇降顱壓,而甘油果糖等其他藥物的降顱壓作用較弱,應(yīng)積極盡早實(shí)行去骨瓣減壓術(shù),甚至可以把適應(yīng)癥擴(kuò)大到腦中線輕微移位的病人,本組有2例腎功能不全患者,中線移位＜5 mm,病灶占位效應(yīng)明顯,腦水腫較重,去骨瓣減壓后,術(shù)后避免應(yīng)用降顱壓效果明顯但有腎毒性的藥物甘露醇使,腎功能得以保護(hù),顱內(nèi)壓有效緩解,2位患者恢復(fù)良好。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和CT觀察側(cè)腦室、環(huán)池以及中腦的形狀位置,出現(xiàn)下列情況可采用手術(shù)治療:(1)側(cè)腦室額角受壓變形,且向后移位超過蝶骨嵴連線。(2)以眶耳線為基線,于中腦水平測量環(huán)池寬度≤5 mm或完全閉塞。(3)中腦水平的腦干前后徑與橫徑的比值＞1.1[2]。雙額葉腦挫裂傷患者如果側(cè)腦室額角輕度受壓,或僅環(huán)池前部變窄,可暫行保守治療,嚴(yán)密觀察病情變化。如果雙側(cè)腦室額角和環(huán)池影響達(dá)到上述程度,腦干受壓明顯,可考慮雙額部開顱手術(shù),該類病人顱內(nèi)壓力沿縱軸向下可傳至腦干,形成所謂的“中央疝”,中線結(jié)構(gòu)左右無移位,瞳孔不散大,但意識障礙逐漸加深,呼吸會突然停止,應(yīng)引起重視,本組3例雙額葉大面積腦挫裂傷病例,1例保守治療;1例行雙額開顱手術(shù),單側(cè)去骨瓣減壓;1例雙額開顱手術(shù),雙側(cè)去骨瓣減壓,均治療成功。雙側(cè)額顳部腦挫裂傷,腦中線結(jié)構(gòu)可能無移位,但雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室明顯變小甚至消失,環(huán)池、鞍上池、四疊體池消失,提示左右側(cè)顱內(nèi)壓均較高,應(yīng)考慮雙顳側(cè)開顱手術(shù)。

保守治療的病例和術(shù)后病例應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,如果病人出現(xiàn)意識障礙進(jìn)行性加重,血壓突然升高或降低,呼吸改變,瞳孔散大,躁動加重或無原因停止,突然出現(xiàn)偏癱,提示顱內(nèi)病情發(fā)生改變,應(yīng)及時復(fù)查CT,根據(jù)情況作相應(yīng)處理。本組3例發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,2例大面積腦梗死,4例術(shù)后再出血。

保守治療的病例,如果治療中發(fā)生甘露醇腎,出現(xiàn)腎功能不全,應(yīng)立即停用甘露醇,同時考慮手術(shù)治療,以緩解顱內(nèi)高壓。本組1例保守治療1周清醒,出現(xiàn)腎功能不全,腦水腫高顱壓仍較明顯,為防停用甘露醇后病情加重,實(shí)施顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后高顱壓明顯緩解,腎功能逐漸恢復(fù),病人預(yù)后良好。

總之,重型腦挫裂傷病例病情復(fù)雜,變化快,但病情的動態(tài)變化、頭顱CT的改變及病人的個體情況,仍是我們選擇治療方案的主要參考依據(jù)。

[1]江基堯,李維平,徐薇,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20:37-39.

[2]畢東祥,趙永春.CT上腦干及中腦周圍池改變在重型顱腦損傷診治中的意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13:124-125.