周紅平 王 杰

河南南陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南陽 473000

缺血性腦血管病是目前主要的致死、致殘性疾病之一,其高復(fù)發(fā)率是導(dǎo)致預(yù)后差,病死率高的主要原因,因此,加強(qiáng)缺血性腦血管病的二級預(yù)防是降低其致死、致殘率的關(guān)鍵?？寡“寰奂幬镌谌毖阅X血管病中防治中的作用已得到公認(rèn)。我們應(yīng)用小劑量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療缺血性腦血管病23例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2008-01～2010-06在科住院的缺血性腦血管病患者45例,符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí),排除標(biāo)準(zhǔn):無嚴(yán)重肝、腎功能異常或心功能不全、出血性疾病、胃腸道活動(dòng)性潰瘍、對阿司匹林及氯吡格雷過敏等病史;隨機(jī)分為小劑量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組(治療組)和單用阿司匹林組(對照組)。治療組:男15例,女8例;年齡 40～ 75歲,平均(52.5±15.8)歲。對照組:男 12例,女 10例;年齡 41～70歲,平均(52.8±17.2)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),具有可比性。血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fib)含量、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)均在正常范圍內(nèi)。

1.2 方法

1.2.1 治療:2組均采用缺血性腦血管病常規(guī)治療(鈣離子拮抗劑、清除自由基、改善微循環(huán)、腦保護(hù)等),并對伴發(fā)的高血壓、糖尿病、高血脂癥等危險(xiǎn)因素進(jìn)行對癥治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用氯吡格雷(波立維)75 mg和阿司匹林75 mg治療,持續(xù)3個(gè)月;對照組單用阿司匹林100 mg,1次/d,長期服用。

1.2.2 療效評定:在治療前和治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)[2]:(1)基本痊愈:NDS減少91%～100%,病殘程度為0級;(2)顯著進(jìn)步:NDS減少46%～90%,病殘程度1～3級;(3)進(jìn)步:NDS減少18%～45%;(4)無變化:NDS減少或增加在18%以內(nèi);(5)惡化:NDS增加在18%以上;(6)死亡。總有效率=基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.3 凝血指標(biāo)和血小板計(jì)數(shù)檢測:2組患者分別在治療前和治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月早晨空腹抽取靜脈血 2 mL,分離血漿,采用法國全自動(dòng)Stago血凝分析儀行凝血指標(biāo)檢測;常規(guī)血小板計(jì)數(shù)測定。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組有效20例,無效1例,復(fù)發(fā)2例總有效率86.90%。對照組有效16例,無效2例,復(fù)發(fā)或惡化4例,總有效率72.70%(16/22)。

2.2 血小板的變化 治療組PLT治療前183.59±38.91,治療后1個(gè)月183.90±49.99,3個(gè)月174.80±48.89,6個(gè)月176.90±47.25;對照組 PLT治療前207.19±74.38,治療后1個(gè)月199.77±71.00,3個(gè)月183.29±49.81,6個(gè)月180.60±48.77。治療后2組監(jiān)測PLT,2組血小板變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組凝血指標(biāo)比較 2組治療前后1個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月凝血指標(biāo)(PH 、PT、TT、APTT、Fib)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 2組均未發(fā)現(xiàn)胃腸道、出血傾向等不良反應(yīng)。

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈硬化患者腦血流中微栓子信號(hào)的存在是缺血性卒中復(fù)發(fā),尤其是早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,有效和盡快穩(wěn)定斑塊降低栓子(MES)的發(fā)生則有利于預(yù)防缺血性卒中的復(fù)發(fā)。有研究報(bào)道用阿司匹林(75 mg)與氯吡格雷(負(fù)荷劑量 300 mg,此后75 mg/d)聯(lián)合治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄且有微栓子信號(hào)的107例患者,與單用阿司匹林組相比,聯(lián)合治療組微栓子信號(hào)發(fā)生率在24 h時(shí)降低25.2%(P=0.078),第7天時(shí)降低37.3%(P=0.011),每小時(shí)微栓子頻率風(fēng)險(xiǎn)在24 h時(shí)降低62.17%(P＜0.01),第7天時(shí)降低61.2%(P=0.001),短期隨訪見缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)有降低趨勢,且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究中2組患者療效比較:治療組癥狀顯著進(jìn)步20例,有效率86.90%;對照組有效16例,有效率72.70%。血小板計(jì)數(shù)變化不大,凝血指標(biāo)2組治療前后對比均無明顯延長。

對于缺血性腦血管病,目前國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)只有溶栓治療、抗血小板聚集和抗凝治療對缺血性腦卒中有肯定的療效[4]。研究發(fā)現(xiàn)腦血管疾病患者血液中含有血小板釋放的血栓素A2(TXA2),這是一種強(qiáng)力血小板聚集劑,具有強(qiáng)烈收縮血管的作用;由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的前列環(huán)素(PGI2)是一種強(qiáng)力的血小板聚集抑制劑,TXA2與PGI2是一對維持正常血液循環(huán)的重要調(diào)節(jié)因素,當(dāng)發(fā)生腦梗死時(shí) TXA2與PGI2之間的平衡失凋,即PGI2生成量減少,使血小板功能發(fā)生改變,釋放血栓素A2增加[5]。阿司匹林通過不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶以阻斷TXA2的生成達(dá)到抗血小板作用,但不能抑制血小板在損傷血管內(nèi)皮的黏附和增加PGI2的含量,且有30%～40%的患者對阿司匹林無反應(yīng)(阿司匹林抵抗)[6-7]。

氯吡格雷是非競爭性腺苷二磷酸(ADP)受體阻滯劑,可以與血小板膜表面的ADP受體結(jié)合,使纖維蛋白質(zhì)無法與血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合,從而抑制血小板聚集。氯吡格雷還能通過阻斷由ADP引起的血小板活化的增加,抑制其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集。因此兩藥合用除了能通過多種途徑抑制血小板活化,進(jìn)一步減少血栓形成外,還可能與更為顯著抑制動(dòng)脈硬化斑塊進(jìn)展有關(guān)[8]。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29:379.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29:381.

[3]Mark us HS,Droste DW,Kaps M,et al.Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using Doppler embolic signal detection thopidogrel and Aspirin for Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis(VAESS)trial[J].Circulation,2005,111(17):2 233-2 240.

[4]Adams HP Jr,Adams RJ,Bmtt T,et al.Guidelines for theearly mall-agement of patients with ischemic stroke:A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association[J].Stroke,2003,34:105.

[5]胡永紅,涂勝豪,楊芙蓉,等.奧扎格雷鈉對腦梗死血液流變學(xué)的影響[J].中國康復(fù)雜志,2002,17:211.

[6]賀競敏,寧景春.奧扎格雷與阿斯匹林聯(lián)合治療進(jìn)展型腦梗死48例療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生雜志,2006,22:1 635.

[7]張穎冬.阿司匹林防治缺血性腦血管病中的阿司匹林抵抗[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2005,18:161.

[8]孫新帥,馮青俐.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在TIA治療和二級預(yù)防中的應(yīng)用觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(10):31.