梁建華，蔣祖福，楊余沙

腹膜惡性間皮瘤（peritoneal malignant mesothelioma，PMM）又稱原發(fā)性腹膜間皮瘤，是起源于腹膜間皮細(xì)胞，具有向上皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞雙向分化能力的腫瘤，是一種少見(jiàn)的疾病。我們綜合近10年來(lái)我國(guó)報(bào)道的腹膜惡性間皮瘤病例進(jìn)行分析，以期提高對(duì)PMM的認(rèn)識(shí)，對(duì)臨床早期診斷有所幫助。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料 以腹膜惡性間皮瘤為檢索詞，分別對(duì)中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普資訊網(wǎng)中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)在2000—2010年期間發(fā)表的中文臨床報(bào)道進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)道的病例要有患者的一般資料介紹，有臨床表現(xiàn)，有確診的方法及病理檢查結(jié)果。排除非原發(fā)于腹膜的惡性間皮腫瘤病例，并根據(jù)作者姓名、單位及其報(bào)道病例的時(shí)段，排除重復(fù)報(bào)道的病例。

2 結(jié)果

共得有效文獻(xiàn)32篇，其中個(gè)案報(bào)道23篇，回顧性分析9篇，來(lái)源于20個(gè)省市。總報(bào)道病例165例，其中男93例，女72例，年例17～74歲。134例有大體病理類型的報(bào)道中，彌漫型104例，局限型30例。107例有首發(fā)癥狀報(bào)道的病例中，首發(fā)癥狀以腹脹、腹痛為最常見(jiàn)，其次為消瘦、乏力、腹塊及納差等。146例有腹水相關(guān)記載的病例中，僅有6例在就診時(shí)無(wú)腹水，腹水性質(zhì)滲出性122例，血性16例，乳糜性2例。158例病例中有相關(guān)B超及CT等影像學(xué)改變的描述，157例有陽(yáng)性的改變。50例有明確記載病人首次診斷時(shí)發(fā)生誤診的情況，以誤診為結(jié)核性腹膜炎最多見(jiàn)，31例，其次是消化道腫瘤10例，婦科腫瘤6例，肝癌3例。165例中，共有71例通過(guò)剖腹探查取得了確診，其次為腹腔鏡活檢59例，穿刺活檢12例，腹膜活檢11例，腹水細(xì)胞學(xué)檢查10例，尸檢2例。共83例病例有治療方法的報(bào)道，散見(jiàn)于上述17篇文獻(xiàn)中，治療方法有腫塊切除或部分切除，腹腔化療或全身化療以及上述方法的綜合應(yīng)用。共有75例病人有隨訪結(jié)果的報(bào)道，確診后生存期自16 d至大于5年不等，約有35例病人存活超過(guò)1.5年。所以，估計(jì)經(jīng)綜合治療后的病例，中位生存期約1.5年。但僅有9例病人存活超過(guò)3年，3例大于5年。有較長(zhǎng)生存期的病例，均見(jiàn)于接受積極的綜合治療后的病例。

3 討論

PMM是一種較為罕見(jiàn)的疾病，人群發(fā)病率為百萬(wàn)分之1～2。多發(fā)于40歲以上的人群，但各個(gè)年齡段均可發(fā)病。本病起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，極易誤診，確診時(shí)多為晚期，預(yù)后極差[1]。近年來(lái)通過(guò)電鏡觀察及細(xì)胞培養(yǎng)，觀點(diǎn)基本趨于一致，認(rèn)為間皮瘤來(lái)源于多潛能的間葉細(xì)胞[2]。

惡性間皮瘤的病因復(fù)雜，石棉接觸史是公認(rèn)的致病因素之一。動(dòng)物模型及臨床研究顯示，毛沸石、微粒型的鎳化合物、放射性核物質(zhì)、猿病毒40(Simian vacuolating virus 40，SV40)等均與其發(fā)生有關(guān)，SV40獨(dú)立或作為石棉纖維的協(xié)同因子誘發(fā)彌漫性惡性間皮瘤，已在動(dòng)物模型中得到證實(shí)[3]。惡性腹膜間皮瘤早期無(wú)侵犯性，亦少轉(zhuǎn)移。病情發(fā)展較迅速，在腹膜及網(wǎng)膜表面擴(kuò)散，引起腹膜纖維性增厚和腸系膜縮短，形成廣泛粘連和腹水[4]。腹膜間皮瘤主要沿腹膜匍匐樣生長(zhǎng)，很少直接侵入臟器內(nèi)部，但可經(jīng)血行及淋巴道轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)肝及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。PMM分為局限型和彌漫型兩型，局限型可見(jiàn)臟器及腹膜表面結(jié)節(jié)狀腫物，多個(gè)結(jié)節(jié)可融合成一團(tuán)。彌漫型?？梢?jiàn)腹膜上有大小不一的暗紅色或灰白色結(jié)節(jié)，常伴腹腔內(nèi)廣泛致密的粘連，使臟器成“冰凍狀”。腹水是PMM最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)，但缺乏特異性，較易與卵巢癌、結(jié)核性腹膜炎、原發(fā)和腹膜轉(zhuǎn)移性腫瘤相混淆，臨床首次診斷率不高。對(duì)于PMM的診斷，除仔細(xì)分析臨床表現(xiàn)外，主要靠病理診斷，并常需結(jié)合組織學(xué)形態(tài)、免疫組化以及電鏡下的超微結(jié)構(gòu)確診[5-7]。腹水占首診時(shí)臨床表現(xiàn)的96%，且多為滲出性，并常伴有低熱等表現(xiàn)，極易誤診為較為常見(jiàn)的結(jié)核性腹膜炎，占所有誤診病人的60%。盡管抽取腹水行細(xì)胞學(xué)檢查簡(jiǎn)便易行，但除非有大量的腫瘤細(xì)胞脫落，否則腹水細(xì)胞學(xué)檢查有很高的假陰性率。本組165例中，僅有10例通過(guò)腹水細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷，占6%。剖腹及腹腔鏡探查活檢是最為有效的確診手段，本組近80%的病例通過(guò)上述方法取得明確診斷?？梢灶A(yù)見(jiàn)，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡探查將被更加頻繁地使用。盡管PMM罕見(jiàn)，臨床醫(yī)生仍需對(duì)此疾病要保持足夠的警惕，對(duì)于不明原因的頑固性腹水，應(yīng)早期行剖腹或腹腔鏡下探查，以明確診斷。

PMM尚無(wú)理想的治療方法，其獲得診斷時(shí)多屬晚期，失去了手術(shù)完全切除瘤體的機(jī)會(huì)。大多數(shù)病人在獲得診斷后1年內(nèi)死亡，中位生存期為6～12個(gè)月[8]。瘤細(xì)胞減滅手術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療及放療，可以延長(zhǎng)病人的生存期。腹腔內(nèi)化療常用的藥物有氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、順鉑、培美曲塞二鈉等。有研究表明，經(jīng)瘤細(xì)胞減滅手術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療治療后，有一半的病人生存期可達(dá)5年[9]。所以，積極的綜合治療措施，對(duì)PMM病人仍有一定的價(jià)值。

[1]劉復(fù)生,劉彤華.腫瘤病理學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1997:975-976.

[2]林冬梅.間皮瘤的病理形態(tài)觀察[J].中國(guó)醫(yī)刊,1999,34(1):33.

[3]Kane AB.Animal models of malignant mesothelioma[J].Inhal Toxi?col,2006,18(12):1001.

[4]Taub RN,KeohanmL,Chabot JC,et al.Peritoneal mesothelioma[J].Currt Treat Options Oncol,2000,1(4):303.

[5]Sivertsen S,Berner A,Michael CW,et al.Cadherin expression inovari?an carcinoma and malignant mesothelioma cell effusions[J].Acta Cytol,2006,50(6):603.

[6]Ordonez NG.Immunohistochemical diagnosis of epithelioid mesothe?lioma:an update[J].Arch Pathol Lab Med,2005,129(11):1407.

[7]Hammar SP.Macroscopic,histologic,histochemical,immunohis-toch?emicaland ultrastructuralfeatures ofmesothelioma [J].Ul?tra-struct Pathol,2006,30(1):3.

[8]Cunha P,Luz Z,Seves I,et al.Malignant peritoneal mesothelioma diagnostic and therapeutic difficulties[J].Acta Med Port,2002,15:383.

[9]Kusamura S,Younan R,Baratti D,et al.Cytoreductive surgery fol?lowed by intraperitoneal hyperthermic perfusion:analysis of mor?bidity and mortality in 209 peritoneal surface malignancies treated with closed abdomen technique[J].Cancer,2006,106:1144.