吳抽浪，周麗春，仇靈江

膝前側深度燒傷后，常導致深部的肌腱甚至骨組織的外露，需皮瓣修復以進行有效覆蓋。自2006年7月以來，我們采用膝內側皮瓣修復14例膝前深度燒傷創(chuàng)面，效果滿意。

1 臨床資料

本組共14例，男10例，女4例；年齡21～58歲，平均34.8歲。燒傷部位均為膝前。致傷原因:熱壓傷5例，化學燒傷4例，熔化金屬燙傷5例。創(chuàng)面面積5cm×8cm～12cm×16cm，均有肌腱、韌帶或髕骨等外露。手術在傷后1周內進行。

2 治療方法

于膝內側設計皮瓣，以下肢內側軸線為軸，范圍自膝上10cm至膝下20cm，前側可達髕骨內側緣，后側可達腘窩邊緣。皮瓣蒂位于近側，皮瓣上部與膝前創(chuàng)面相連，蒂寬為軸線兩側各3cm左右。所有皮瓣均比創(chuàng)面大10%。

常規(guī)多普勒探測血管走行。從皮瓣的遠端作切口，找出隱動靜脈、大隱靜脈和隱神經并切斷，結扎血管，在深筋膜下向皮瓣近端銳性分離，確保血管神經束在皮瓣內。蒂部不游離血管神經束。充分游離皮瓣，皮瓣旋轉至創(chuàng)面時，應保證蒂部松弛。將皮瓣覆蓋膝前創(chuàng)面，邊緣間斷縫合。皮瓣下放置引流皮片，術后48 h內拔除。供瓣區(qū)移植大張中厚皮片，加壓打包，10～14d拆線。術后常規(guī)抗感染、抗凝、換藥等治療。皮瓣遠紅外線烤燈照射。術肢抬高，石膏托固定，膝關節(jié)制動2周左右。

3 結果

14例患者移植皮瓣均成活，無皮瓣出現血供障礙。1例因傷后小腿供瓣區(qū)組織水腫明顯，術后皮瓣遠端0.5cm×1.0cm皮膚部分壞死，換藥3周后創(chuàng)面愈合。術后隨訪6個月～1年，皮瓣血供正常，膝關節(jié)功能活動基本正常，效果滿意。典型病例見圖1。

圖1 膝內側皮瓣轉移修復左膝前深度燒傷創(chuàng)面

4 討論

膝前皮膚薄，皮下組織少，深度燒傷后常有韌帶、骨甚至關節(jié)外露，簡單的游離皮片移植常難以修復，需皮瓣覆蓋創(chuàng)面。另外，即使部分病例游離皮片移植后勉強覆蓋了創(chuàng)面，但術后瘢痕嚴重，影響了膝關節(jié)的功能，故皮瓣修復是最理想的方法。

膝降動脈發(fā)自股動脈，分為隱支及關節(jié)支，隱支在大腿中下部穿過縫匠肌深面的內收肌腱板伴隱神經下行，至膝關節(jié)內側淺出皮下，分布于小腿內側上部皮膚。隱神經在膝上與隱動脈伴行，在膝下與大隱靜脈伴行。設計包含以上血管、神經的皮瓣，具有血管蒂長、可切取皮瓣面積大、血供可靠、供區(qū)較隱蔽、帶有感覺等優(yōu)點[1-2]。本組病例采用此皮瓣修復創(chuàng)面，皮瓣無血供障礙，創(chuàng)面均有效封閉，術后外觀及功能均滿意。

臨床使用此皮瓣修復其他部位創(chuàng)面時，部分病例需分離血管蒂，形成島狀皮瓣或游離皮瓣[3-4]，操作較繁瑣，手術較費時。本組病例因創(chuàng)面均分布于膝前，創(chuàng)面與皮瓣蒂部相鄰，手術設計時，蒂寬為軸線兩側各3cm左右，確保血管蒂保留在其中。術中游離皮瓣時無需專門分離出血管蒂，直接將皮瓣旋轉至創(chuàng)面即可，手術操作簡單、省時。因皮瓣蒂部較寬，皮瓣旋轉后血供無明顯影響，血供可靠。

選擇此皮瓣時，應注意創(chuàng)面的位置，如創(chuàng)面分布過于偏向膝內側，則應考慮皮瓣血管受損、術后皮瓣發(fā)生血運障礙的可能性，必要時選擇其他皮瓣。因體位關系，部分病例傷后創(chuàng)面以下正常組織水腫明顯，術后應注意肢體的制動和抬高，促進皮瓣回流，避免皮瓣因腫脹影響血供乃至壞死。本組中1例因傷后小腿供瓣區(qū)軟組織水腫明顯，術后皮瓣遠端少量皮膚出現壞死，經換藥后創(chuàng)面愈合。

此皮瓣的血供為隱動脈，回流靜脈為隱靜脈和大隱靜脈，故供瓣區(qū)移植中厚皮時應在對側大腿或其他部位取皮，避免同側大腿取皮后因創(chuàng)面加壓包扎影響皮瓣血供。如膝前創(chuàng)面過大時，不宜選用該皮瓣修復。

[1]候春林.帶血管蒂組織瓣移位手術圖解[M].上海:上?？茖W技術出版社,2006:177-180.

[2]盛志勇,郭恩覃,魯開化.整形與燒傷外科手術學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:133-134.

[3]黃長征,范偉杰,廖瑛,等.膝內側游離皮瓣修復足跟軟組織缺損的研究與應用[J].現代生物學進展,2010,10(8):1511.

[4]孫東升,郭澄水,管廷進,等.含隱神經的膝內側皮瓣游離移植修復手掌皮膚及神經缺損[J].中華顯微外科雜志,2003,26(4):266.