劉國(guó)艷

在腰-硬聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，經(jīng)常因術(shù)中闌尾牽拉反射導(dǎo)致病人難以忍受，手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行。此外反射性的心率下降及血壓降低會(huì)造成一定的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇合適藥物有效抑制牽拉反射十分重要。2010年3月—2010年11月，我們選擇地佐辛作為腰—硬聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)的輔助用藥，觀察其對(duì)抑制牽拉反射的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 闌尾切除術(shù)患者40例，年齡18～58歲，平均36.3歲。男18例，女22例；體質(zhì)量45～75 kg，平均 61.8 kg。身高 158～176cm，平均166.7cm。ASA I～Ⅱ級(jí)，無(wú)藥物過(guò)敏史及藥物成癮史，心肺功能正常。隨機(jī)分為地佐辛組(A組)和芬太尼組(B組)，每組各20例。兩組基本信息比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min肌注咪達(dá)唑侖2mg。常規(guī)行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、呼吸、脈搏氧飽和度等監(jiān)測(cè)，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧（2～4 L/min），開放上肢靜脈，輸入膠體液500mL。選擇L3～4，行腰－硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2mL和10%葡萄糖注射液1mL，置入硬膜外管。需要時(shí)硬膜外腔分次注入0.5%羅哌卡因2～3mL，調(diào)控麻醉平面到T6以下即可實(shí)施手術(shù)。分別于切皮前5min由靜脈注射地佐辛5mg或芬太尼0.05mg。觀察ECG、SBP、DBP和Sp02的變化，若Sp02＜95%，可面罩吸氧2～4 L/min。

1.3 觀察項(xiàng)目 ⑴監(jiān)測(cè)手術(shù)前、給藥后5min、牽拉闌尾時(shí)的HR、MAP、R和Sp02。⑵選用Wong-Baker面部表情量表行牽拉反射療效評(píng)定，優(yōu):無(wú)牽拉痛，表情平靜；良:有輕度牽拉痛，稍有皺眉及體動(dòng)，有輕微上腹部不適反應(yīng)，尚能忍受；差:牽拉痛明顯，表情痛苦，大聲呻吟，體動(dòng)劇烈，有明顯的惡心嘔吐等上腹部反應(yīng)，難以忍受。⑶觀察惡心、嘔吐、呼吸抑制、心率減慢等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料組間統(tǒng)計(jì)采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中生命體征變化A組較為平穩(wěn)，B組MAP、HR、R和Sp02與手術(shù)前及A組相比，都有一定程度降低，差異有顯著性(P＜0.05)，在抑制闌尾牽拉反射方面兩組間無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見表1。兩組的惡心、嘔吐發(fā)生率無(wú)明顯差異(P＞0.05)，呼吸抑制和心動(dòng)過(guò)緩，A組各為1例，B組分別為6例和7例,差異有顯著性 (P＜0.05)，見表2。

表1 兩組病人生命體征變化

表2 兩組病人不良反應(yīng)比較（n）

3 討論

在腰-硬聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，牽拉闌尾系膜時(shí)除引起患者胃區(qū)脹痛、惡心、嘔吐、膈肌和腹肌緊張等不適感外,還可引起反射性心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重時(shí)可致心臟停搏，嚴(yán)重影響手術(shù)操作及患者安全，給麻醉管理帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。椎管內(nèi)麻醉要達(dá)到完善的抑制闌尾牽拉反射，必須控制麻醉平面在T4或以上[3-4]。但過(guò)高的麻醉平面導(dǎo)致血壓、心率下降明顯，呼吸抑制加劇，增加了麻醉管理難度，給病人造成一定危險(xiǎn)。因此，采用在椎管內(nèi)麻醉行闌尾切除術(shù)，常需同時(shí)輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，以抑制牽拉反射。常用的藥物有芬太尼、哌替啶、丙泊酚、咪達(dá)唑侖、氟哌利多等，這些藥物在抑制牽拉反射方面都有一定效果，但容易導(dǎo)致呼吸抑制、意識(shí)模糊和一些精神癥狀[5]。在抑制牽拉反射用藥中芬太尼使用較為廣泛，與芬太尼相比，地佐辛對(duì)循環(huán)影響較小。地佐辛主要激動(dòng)k受體，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，對(duì)呼吸、循環(huán)抑制小，不良反應(yīng)輕微，能實(shí)現(xiàn)較完善的鎮(zhèn)痛和抑制牽拉反應(yīng)[4,6-7]。根據(jù)本組觀察，地佐辛抑制闌尾牽拉反射效果確切，呼吸、循環(huán)維持穩(wěn)定，副作用少，安全性高。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1284-1287.

[2]陳艷青,周朝明.芬太尼-咪唑安定合劑預(yù)防闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的臨床觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,22(1):95.

[3]馬柯，江偉.超前鎮(zhèn)痛與背根神經(jīng)節(jié)外周敏感化[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2003，24(6):380.

[4]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué) [M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1142-1144.

[5]張樹林.幾種輔助用藥預(yù)防闌尾牽拉反應(yīng)的效果比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1996，12(2):73.

[6]管詠梅，王長(zhǎng)連.麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)圍手術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響 [J].海峽藥學(xué)，2009，22(4):13.

[7]Filingin RB，Ness TJ，glover TL，et a1.Experimental pain models reveal no sex dierences in pentazoeine analgesia in humans[J].Anesthesiology，2004，100(5):1263.