陳文明

原發(fā)性膽囊癌手術(shù)方式與預(yù)后的關(guān)系

陳文明

目的：探討不同的手術(shù)方式對(duì)原發(fā)性膽囊癌預(yù)后的影響。方法：對(duì)經(jīng)手術(shù)治療且病理證實(shí)的62例原發(fā)性膽囊癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：原發(fā)性膽囊癌總體5年生存率為11.2%；根治性切除術(shù)的患者1、3、5年生存率分別為75%、32.1%、17.5%,優(yōu)于行姑息切除術(shù)及膽道內(nèi)或外引流術(shù)的患者（P＜0.05）；其中Nevin IV～V期行擴(kuò)大根治術(shù)的患者1、3年生存率分別為43.8%、25%，亦優(yōu)于行姑息切除術(shù)和膽道內(nèi)或外引流術(shù)的患者(P＜0.05)。結(jié)論：根治性切除術(shù)有助于提高原發(fā)性膽囊癌的生存率，但對(duì)原發(fā)性膽囊癌總體預(yù)后價(jià)值有限，早期診療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

原發(fā)性；膽囊癌；手術(shù)方式；預(yù)后；生存率

膽囊癌是常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)腫瘤，早期診斷率低，預(yù)后差，目前發(fā)病率有逐漸增多的趨勢(shì)，根治性切除術(shù)仍是其目前治療的最有效手段[1]。本研究對(duì)我院1995年3月—2008年1月經(jīng)手術(shù)治療且病理證實(shí)的62例原發(fā)性膽囊癌患者的病理分期、手術(shù)方式及生存率之間的關(guān)系進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

鱗狀細(xì)胞癌2例。

1.1 一般資料 本組62例，男25例，女37例；年齡36～80歲，平均61歲；臨床表現(xiàn)為右上腹痛43例，腹痛36例，黃疸19例，腹部包塊15例，伴發(fā)膽囊結(jié)石40例，多發(fā)結(jié)石31例，單發(fā)結(jié)石9例。腫瘤標(biāo)志物檢查：癌胚抗原（CEA） 21/50例陽(yáng)性，糖類(lèi)抗原CA19-9 19/53例陽(yáng)性；膽囊發(fā)生部位分別為：頸部18例，底部16例，體部4例，膽囊頸管2例，頸部加體部7例，底部加體部7例，頸部加體部加底部8例。

1.2 膽囊癌分期和手術(shù)方式 術(shù)前行常規(guī)腹部B超、CT、MRI或MRCP等檢查，有腫瘤切除可能的患者行手術(shù)探查。手術(shù)方式有膽囊癌根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、姑息切除術(shù)及膽道內(nèi)或外引流術(shù)，根據(jù)膽囊癌的Nevin分期選擇手術(shù)方式(見(jiàn)表1)。膽囊癌根治術(shù)：Nevin I期行單純的膽囊切除術(shù)，II，III期行膽囊、膽囊床2 cm以遠(yuǎn)肝臟的楔形切除、肝十二指腸韌帶的骨骼化。擴(kuò)大根治術(shù)：在根治術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行更廣泛地清掃胰頭周?chē)透慰倓?dòng)脈及腹腔干周?chē)牧馨徒Y(jié)，并根據(jù)腫瘤的侵犯情況附加肝段、肝葉切除或者胰頭十二指腸的切除術(shù)。姑息切除術(shù)：標(biāo)本的大塊切除或切緣陽(yáng)性附加膽道內(nèi)或膽道外引流術(shù)。1.3 病理學(xué)檢查 高分化腺癌11例，中分化腺癌16例，低分化腺癌26例，未分化癌4例，腺鱗癌3例，

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，生存期用中位數(shù)表示；各組間生存期的比較用多組獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)；生存率的比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切除率及并發(fā)癥 手術(shù)切除率83.9% (52/62),根治率為64.5%（40/62）。3例并發(fā)膽漏，經(jīng)引流恢復(fù)；4例因肝功能衰竭死亡；腹腔膿腫2例，經(jīng)引流恢復(fù)；腹腔內(nèi)出血2例，經(jīng)手術(shù)止血治愈。并發(fā)癥率為17.7%

2.2 隨訪 總體中位生存期13.4個(gè)月，5年生存率11.2%；根治性切除術(shù)（包括膽囊癌根治術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)）的生存期和1、3、5年生存率均好于姑息性切除術(shù)及膽道內(nèi)或外引流術(shù)（P＜0.05，見(jiàn)表2）。Nevin IV～V期根治性切除術(shù)1、3年生存率亦優(yōu)于姑息切除術(shù)和膽道內(nèi)或膽道外引流術(shù)(P＜0.05，見(jiàn)表3)，其中Nevin IV～V期中擴(kuò)大根治術(shù)的10例的中位生存期為19.2個(gè)月，明顯長(zhǎng)于行姑息性切除術(shù)和膽道內(nèi)或外引流術(shù)的患者。

3 討論

原發(fā)性膽囊癌是膽道系統(tǒng)較常見(jiàn)的惡性腫瘤，惡性程度高，進(jìn)展迅速，早期診斷困難。治療以手術(shù)為主，但術(shù)后5年生存率低于5%[2]，預(yù)后差。原發(fā)性膽囊癌多見(jiàn)于女性，病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為結(jié)石的長(zhǎng)期刺激及慢性炎癥可促成腫瘤的發(fā)生。有報(bào)道[3]顯示，約70%的膽囊癌患者存在膽囊結(jié)石。本研究中64.5%的患者合并膽囊結(jié)石。提示膽囊結(jié)石、膽囊炎與膽囊癌漸進(jìn)的病理演變關(guān)系，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高危病例的重點(diǎn)排查。

膽囊癌外科治療方法的選擇及治療效果主要決定于膽囊癌的分期，而手術(shù)方式的選擇及手術(shù)的徹底性影響其預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的膽囊癌分期標(biāo)準(zhǔn)，采用Nevin分期標(biāo)準(zhǔn)較多[4-5]。對(duì)膽囊癌手術(shù)方式的選擇目前還存在爭(zhēng)議，張永杰[6]認(rèn)為，對(duì)膽囊癌等實(shí)體性腫瘤應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，以實(shí)現(xiàn)根治性切除。這完全符合腫瘤治療的基本原則，應(yīng)予以提倡并推廣。對(duì)進(jìn)展期膽囊癌，有些學(xué)者[7-8]主張行擴(kuò)大根治術(shù)，以改善其預(yù)后。但也有些學(xué)者認(rèn)為，膽囊癌的惡性程度高，淋巴轉(zhuǎn)移早，擴(kuò)大根治術(shù)并不能延長(zhǎng)進(jìn)展期膽囊癌患者的存活時(shí)間反而增加手術(shù)的并發(fā)癥，對(duì)于進(jìn)展期患者應(yīng)該行姑息性手術(shù)、減瘤手術(shù)或者介入手術(shù)[9-10]。

近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和對(duì)膽囊癌生物學(xué)特性更深入的研究，對(duì)原發(fā)性膽囊癌外科治療的觀念也從過(guò)去的消極悲觀轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的綜合治療新模式。對(duì)I期的膽囊癌患者，行單純膽囊切除術(shù)或加肝十二指腸韌帶清掃，以達(dá)到根治切除目的。對(duì)Ⅱ～Ⅳ期的原發(fā)性膽囊癌患者，可行膽囊癌根治術(shù)，包括膽囊切除、切除膽囊床的肝組織，以及清除膽囊三角區(qū)、肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈旁、十二指腸周?chē)?、胰頭后方及腸系膜上動(dòng)脈周?chē)牧馨徒Y(jié)。對(duì)V期或全身情況差伴有黃疸的膽囊癌患者，手術(shù)主要進(jìn)行姑息切除、膽道內(nèi)或外引流，以緩解黃疸，減緩肝功能的衰竭，延長(zhǎng)患者的生存期。本研究根據(jù)上述原則治療膽囊癌結(jié)果顯示，行根治性切除術(shù)的患者中位生存期及1、3、5年的生存率均優(yōu)于行姑息性切除術(shù)及膽道內(nèi)或膽道外引流術(shù)的患者，且NevinⅣ～Ⅴ期患者行根治性切除術(shù)的生存期及1、3年的生存率也優(yōu)于行姑息性切除術(shù)及膽道內(nèi)或膽道外引流術(shù)的患者，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[11-12]結(jié)果一致。因此，對(duì)于進(jìn)展期膽囊癌，不應(yīng)輕易放棄根治術(shù)，有可能時(shí)應(yīng)行擴(kuò)大根治性手術(shù)，可以提高膽囊癌手術(shù)的術(shù)后生存率。本研究中行根治性手術(shù)的患者1年生存率明顯高于非根治性手術(shù)治療的患者。根治術(shù)是改善患者預(yù)后的有效措施，并且不增加圍手術(shù)期的病死率。而未行根治切除的患者，均于術(shù)后1年內(nèi)死亡。擴(kuò)大根治術(shù)是在根治術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行更廣泛地清掃第2站和部分第3站的淋巴結(jié)，據(jù)腫瘤的侵犯情況，手術(shù)切除范圍還包括肝段、肝葉或胰頭十二指腸的切除。本組對(duì)Nevin IV、V期的10例進(jìn)展期原發(fā)性膽囊癌患者行擴(kuò)大根治性切除術(shù)，其術(shù)后中位生存時(shí)間為19.2個(gè)月，明顯優(yōu)于行姑息性切除術(shù)和膽道內(nèi)或膽道外引流術(shù)的患者。因此，若經(jīng)過(guò)探查腫瘤可以切除，病人的身體狀況可以耐受，無(wú)擴(kuò)大根治術(shù)的禁忌證，如有肝外膽道受侵，應(yīng)行膽囊癌擴(kuò)大根治切除。

本組原發(fā)性膽囊癌患者的預(yù)后與腫瘤臨床分期、治療方法及手術(shù)的根治程度密切相關(guān)。筆者認(rèn)為，對(duì)于原發(fā)性膽囊癌患者，根據(jù)不同的病理分期采取合理的治療手段，是讓患者獲得最大利益的根本。要改善原發(fā)性膽囊癌患者的預(yù)后，必須做到對(duì)原發(fā)性膽囊癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并行以根治性手術(shù)為主的綜合治療，這對(duì)改善病人生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期有積極的作用。

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（收稿：2010-12-12 修回：2011-05-26）

（責(zé)任編輯 孔 棣 屈振亮）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2011.04.023

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