王 琛，李光新，焦德松，李小偉，孫和平

急性肢體動(dòng)脈栓塞是血管外科較為常見的危急重癥之一，若不及時(shí)診治，輕者致殘，重者喪失生命。我院自2006年3月—2010年3月，共收治急性肢體動(dòng)脈栓塞的老年患者23例，根據(jù)老年人急性肢體動(dòng)脈栓塞臨床特點(diǎn)予以個(gè)體化治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共23例29條肢體，男18例，女5例；年齡65～85歲，平均76.5歲。病因:風(fēng)濕性心臟病伴心房纖顫5例，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病伴心房纖顫12例，原因不明6例。累及3個(gè)肢體2例，2個(gè)肢體2例，1個(gè)肢體19例。栓塞動(dòng)脈:左髂動(dòng)脈2條，右髂動(dòng)脈4條，左股動(dòng)脈13條，右股動(dòng)脈4條，右脛腓干動(dòng)脈2條，左肱動(dòng)脈1條，右橈尺動(dòng)脈2條，左橈尺動(dòng)脈1條。合并高血壓15例，糖尿病5例，腦梗塞4例，慢性阻塞性肺病4例，老年性癡呆2例，骨質(zhì)疏松癥2例。

病程最短5～60 d，平均10.6 d。23例均有肢體動(dòng)脈搏動(dòng)消失，疼痛，麻木，感覺障礙，皮膚蒼白，肢體皮溫下降；17例有少量皮下瘀斑，肢端發(fā)紺；6例肢體變黑、壞疽，其中2例壞疽限于足部，3例壞疽平面達(dá)小腿，1例壞疽達(dá)大腿中段。均行多普勒超聲檢查和肢體節(jié)段性動(dòng)脈測壓檢查，3例行動(dòng)脈造影檢查。

2 治療

本組6例行非手術(shù)治療，根據(jù)凝血4項(xiàng)檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、體重、年齡而給予不同劑量溶栓、抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、降纖、抗感染等藥物治療；2例足趾壞疽，局部清潔換藥，并敷以干紗布及生長因子紗布使壞疽部分干燥。介入治療1例，經(jīng)股動(dòng)脈置溶栓導(dǎo)管溶栓，尿激酶每天50萬u微泵注入，3d后下肢動(dòng)脈已通暢。16例行手術(shù)治療病例均經(jīng)動(dòng)脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓，其中1例合并股淺動(dòng)脈硬化性狹窄，行股總動(dòng)脈自體大隱靜脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，4例壞疽平面達(dá)小腿及大腿中段，同時(shí)行膝上截肢術(shù)。

3 結(jié)果

本組6例非手術(shù)治療保肢成功，2例足趾壞疽，更換敷料3個(gè)月后愈合，1例經(jīng)股動(dòng)脈置溶栓導(dǎo)管溶栓治療保肢成功。16例手術(shù)治療的患者中12例保肢成功，4例行膝上截肢術(shù)。術(shù)后死亡3例。1例為截肢者切口壞死感染死亡；1例發(fā)生肌腎代謝綜合征，2周后死于多臟器功能不全；1例4周后死于肺部感染。本組病例均經(jīng)法華令抗凝治療3～6個(gè)月，并長期服用阿司匹林。隨診2月～4年，無1例出現(xiàn)再栓塞和血栓形成。

4 討論

老年人急性肢體動(dòng)脈栓塞發(fā)病率高，合并癥多。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，85.7%患者發(fā)病年齡大于 50歲。老年人急性肢體動(dòng)脈栓塞患者多合并心、肺、腦等多臟器功能不全。本組合并高血壓15例，糖尿病5例，腦梗塞4例，慢性阻塞性肺病4例，老年性癡呆2例，骨質(zhì)疏松癥2例。由于年老體弱，難以承受疾病和手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，本組3例術(shù)后死于切口壞死感染，多臟器功能不全和肺部感染。

老年人急性肢體動(dòng)脈栓塞就診晚，病程長。根據(jù)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)消失，疼痛，麻木，感覺障礙，皮膚蒼白，肢體皮溫下降，結(jié)合肢體節(jié)段性動(dòng)脈測壓，多普勒超聲檢查，多可明確診斷。老年人往往難以早期診斷，其原因是難以及時(shí)就診，且合并多種疾病，掩蓋了原發(fā)病。有10例從不同醫(yī)院和不同科室轉(zhuǎn)來，屬誤診病例。本組23例發(fā)病至收治時(shí)間最短5 d，最長60 d，平均10.6 d。長期的肢體缺血，對老年人急性肢體動(dòng)脈栓塞塞預(yù)后造成了不利的影響。

老年人常早就存在慢性肢體缺血而已有側(cè)支循環(huán)建立。10年前，國內(nèi)下肢動(dòng)脈栓塞的常見病因是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，而歐美地區(qū)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。目前，隨著風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病發(fā)病率下降、抗凝劑的使用及冠心病病人增多，國內(nèi)外發(fā)病率在逐年接近[2]。冠心病患者常伴有全身動(dòng)脈粥樣硬化，會(huì)給手術(shù)造成更大的困難。老年人多合并有不同程度脈粥樣硬化，慢性缺血使肢體有較好的側(cè)支循環(huán)。如栓塞部位在上下交通支之間，通過側(cè)支循環(huán)，肢體遠(yuǎn)端保持最低限度的血供。肢體雖嚴(yán)重缺血，但不至于壞死。本組僅有6例出現(xiàn)肢體變黑、壞疽，其余17例均有少量皮下瘀斑，肢端發(fā)紺。本組取栓術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的筋膜間隙綜合征，僅1例發(fā)生肌腎代謝綜合征，較文獻(xiàn)報(bào)告低，也賴于慢性缺血使肢體有較好的側(cè)支循環(huán)。

另一方面，老年人已經(jīng)存在慢性肢體缺血性疾病，由于肢體主要?jiǎng)用}的嚴(yán)重狹窄甚至閉塞，取栓難以順利進(jìn)行，有的需行動(dòng)脈旁路手術(shù)。取栓時(shí)可能會(huì)損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，引起動(dòng)脈夾層或粥樣硬化斑塊脫落，造成新的肢體急性缺血。術(shù)后血栓的殘留會(huì)加劇原有肢體動(dòng)脈硬化閉塞的癥狀，常需二次行動(dòng)脈旁路或球囊擴(kuò)張加支架置入術(shù)。

肢體缺血時(shí)間不應(yīng)作為判斷肢體缺血程度的絕對或唯一的因素，要依據(jù)急性肢體缺血分級(jí)法，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。急性肢體動(dòng)脈栓塞塞的治療原則是，在確保生命安全的前提下盡量挽救患肢[3]。手術(shù)取栓的最佳時(shí)機(jī)在栓塞6～12 h內(nèi),超過12 h致殘率和死亡明顯上升，如果患肢完全缺血超過6～12 h,則會(huì)發(fā)生不可逆的壞死。所以，習(xí)慣上將肢體缺血時(shí)間作為判斷肢體缺血程度的標(biāo)準(zhǔn)[4-6]。老年人急性肢體動(dòng)脈栓塞往往就診晚，病程長，多已超過手術(shù)的黃金時(shí)機(jī)。國內(nèi)有報(bào)道，動(dòng)脈栓塞30 d仍取栓成功。本組資料及其他相關(guān)報(bào)道[4,7,8]均表明肢體缺血時(shí)間不是判斷肢體缺血程度絕對或唯一的因素。由于相當(dāng)部分的老年人急性肢體動(dòng)脈栓塞多合并有不同程度動(dòng)脈粥樣硬化，慢性缺血使肢體有較好的側(cè)支循環(huán)，患肢缺血并不完全。Rutherford等[9]推薦的急性肢體缺血分級(jí)法是根據(jù)患肢的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙以及彩色多普勒對動(dòng)靜脈檢查的結(jié)果綜合評(píng)定缺血程度:Ⅰ級(jí),患肢活力好；Ⅱa級(jí),患肢活力處于邊緣狀態(tài),如果立刻予以治療,可以挽救患肢；Ⅱb級(jí),患肢活力受到很大威脅,如果立即恢復(fù)血液供應(yīng),仍有可能挽救患肢；Ⅲ級(jí),患肢已發(fā)生不可逆的壞死，無法挽救。因此，對于老年人急性肢體動(dòng)脈栓塞手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，不應(yīng)將肢體缺血時(shí)間作為判斷肢體缺血程度的絕對或唯一的因素，對于急性缺血分級(jí)在Ⅰ級(jí)～Ⅱb級(jí)、無嚴(yán)重的內(nèi)臟功能障礙、取栓導(dǎo)管能達(dá)到被栓塞動(dòng)脈的病例，應(yīng)行手術(shù)治療[10]。

治療方式的選擇應(yīng)與原發(fā)病及肢體缺血狀況相結(jié)合。對于心臟來源的栓子，單純?nèi)∷塬@得良好的效果。合并動(dòng)脈硬化性狹窄或動(dòng)脈瘤者，必須重建動(dòng)脈血供。本組1例合并股淺動(dòng)脈硬化性狹窄，行股總動(dòng)自體大隱靜脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。4例肢體有壞疽者，取栓后同時(shí)行截肢術(shù)。老年人常已經(jīng)存在側(cè)支循環(huán)，遠(yuǎn)端肢體已有低流量血供，即使肢體動(dòng)脈栓塞時(shí)間較長，但肢體壞疽局限于指、趾，無嚴(yán)重的肢體壞死及感染、臟器功能障礙，由于栓塞位于肢體動(dòng)脈末梢，或栓塞時(shí)間過長，栓子和繼發(fā)的血栓已與動(dòng)脈壁有致密粘連，勢必造成手術(shù)取栓的困難。鑒于老年人一般情況較差，多合并有多種疾病，手術(shù)將引起不必要的損傷，而老年人對于肢體活動(dòng)功能要求不高，可行非手術(shù)治療。本組6例非手術(shù)治療病例均保肢成功。介入治療也能取得較好的療效，本組1例病程長達(dá)30 d，經(jīng)股動(dòng)脈置管溶栓，尿激酶每天50萬u微泵注入，3d后下肢動(dòng)脈已通暢。通常認(rèn)為，血栓經(jīng)溶栓治療能夠溶解，而栓子則不能。如果栓子脫落在小腿三支動(dòng)脈（脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈，腓動(dòng)脈）的某一支或兩支上，繼發(fā)血栓向上蔓延堵塞了腘動(dòng)脈、髂股動(dòng)脈，造成急性肢體動(dòng)脈栓塞，置管溶栓將繼發(fā)血栓溶解，即可恢復(fù)肢體血運(yùn)。本組截肢率17.3%，病死率12.1%，較文獻(xiàn)報(bào)告低[11]。

我們認(rèn)為，對于急性肢體動(dòng)脈栓塞的老年患者，根據(jù)臨床特點(diǎn)，予以個(gè)體化治療，能較好的療效，從而降低致殘率和死亡率。

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