李立仲，張少輝，杜建清，連鴻瑞，張海波，涂春明

無張力疝修補術是近10年來開展的比較先進的疝修補手術，已經(jīng)取得了很滿意的效果，而且修補技術日臻完善。目前人工修補材料品種較多，術式也不盡相同。筆者自2007年5月—2009年5月，收治30例腹股溝疝及股疝患者，均采用國產善愈補片進行微創(chuàng)開放式無張力疝修補術，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組病例30例，男21例，女9例；腹股溝斜疝18例，直疝9例，股疝1例，復發(fā)疝2例。年齡21～82歲，平均62.40歲。根據(jù)國內疝學組分型[1](2003):I型8例，II型19例，III型1例，IV型2例。病程6個月～21年，平均18.50年。

2 方法

2.1 修補材料 使用聚丙烯制成單絲圓形平片，中央部分有4個花瓣形小平片，直徑10cm，為天助暢運公司生產的善愈補片。

2.2 手術步驟 連續(xù)硬膜外麻醉。取患側恥骨結節(jié)與髂前上棘連線中點上方2cm（內環(huán)體表投影）為基點，斜疝則取基點為中心平行于腹股溝韌帶2～3cm切口；直疝則切口略向內下移1cm左右，長度同斜疝；股疝切口同直疝；復發(fā)疝根據(jù)經(jīng)驗找到腹部缺損處（疝囊穿出腹壁處），于其體表投影做平行腹股溝韌帶切口2～3cm。切開皮膚皮下，打開腹外斜肌腱膜，不必打開外環(huán)口，囑患者咳嗽增加腹壓，明確斜疝或直疝。腹股溝斜疝則打開睪提肌，找到疝囊，游離疝囊至內環(huán)口。若疝囊過大，于中部橫斷疝囊，遠端敞開，近段縫扎疝囊成型。于腹壁下動靜脈處打開，并沿內環(huán)口一圈打開腹橫筋膜，拉起腹壁下動靜脈，于腹膜前創(chuàng)建間隙。直疝則直接提起疝囊，游離至頸部，環(huán)繞疝囊頸打開腹橫筋膜，拉起腹壁下血管，創(chuàng)建腹膜前間隙。復發(fā)疝基本與直疝相同，提起疝囊游離至頸部打開腹橫筋膜，并創(chuàng)建間隙。股疝則先將疝囊游離到腹股溝韌帶上方，將股疝變?yōu)橹别?。腹膜前間隙直徑11～13cm,放置補片并鋪平，以內環(huán)為中心，補片上緣高出弓狀上緣，內下緣放到恥骨結節(jié)內下，保證完全蓋住股環(huán)，外側超出精索腹壁化外側3cm[2],向內側超出腹直肌外側緣，關閉腹橫筋膜并固定補片。仔細止血，縫合腹外斜肌腱膜，4/0可吸收線縫合皮下皮內，皮膚粘合膠粘合皮膚。術后術區(qū)壓沙袋12 h，并48 h內預防應用抗生素。

3 結果

本組病例全部治愈。手術時間15～35min，平均23min。術后12 h進食，無腹脹及嘔吐。術后第2 d下地活動。切口愈合良好，無1例感染。術后切口輕微疼痛2例，自行緩解；有異物感1例，癥狀逐漸消失。2例陰囊水腫，7 d復查時已經(jīng)基本消失。術后第3d出院。隨訪6個月～2年無1例復發(fā)。

4 討論

腹股溝疝是外科常見病，隨著科學的日益進步，人們對腹股溝疝也有了新的認識，治療方法也日新月異。傳統(tǒng)的Bassini法、Ferguson法以及McVay法疝修補術，主要是閉鎖缺損并增強腹股溝管的前后壁，強行將肌肉和韌帶拉合在一起，屬于有張力修補，術后術區(qū)疼痛、尿潴留、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥較多，復發(fā)率高達10～15%[1]。隨著人工合成補片的問世，開始使用補片修堵和/或修補疝缺損。將疝修補術變成了低張力或無張力修補，術后并發(fā)癥以及復發(fā)率也大大降低，復發(fā)率大約1%[1]。常見術式有網(wǎng)塞填充式、平片修補法、普里靈三合一修補、疝環(huán)充填式無縫合修補法等。但上述修補范圍仍限于腹股溝管的后壁[3]，未修補股環(huán)。由于腹外疝患者皮膚內I、III膠原含量之比明顯下降，股環(huán)韌帶和肌纖維更容易松弛老化，所以股疝發(fā)生機率高于正常人。所以在治療腹股溝斜疝以及直疝的同時，股疝的預防和治療已經(jīng)引起人們的注意[1]。Fruchard提出恥骨肌孔為位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔，是腹股溝區(qū)深層薄弱區(qū)域，直疝、斜疝、股疝均由此突出體表。上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨上支的骨膜，內側為腹直肌，外側為髂腰肌。修補恥骨肌孔才是真正意義的腹股溝疝修補[1]。這是目前開展無張力疝修補術的重要理論依據(jù)。本組病例均采用國產善愈補片進行腹膜前鋪網(wǎng)修補法，即Stoppa手術，即修補恥骨肌孔，是真正意義的疝修補，理論上零復發(fā)。此術式既符合生物學原理，又符合人體的生理解剖，腹內壓力將補片平鋪固定于腹壁上，而且無張力，并能將恥骨肌孔確切修補，把內環(huán)、直疝三角、股環(huán)均修補。補片平鋪后將腹腔壓力分散，對腹膜以及腹壁刺激小，所以術后異物感較小，而且覆蓋了疝的出口，理論上不會復發(fā)。切口位于腹壁缺損的上方，采用小切口，也能保證快速找到疝囊，打開腹外斜肌腱膜后不需游離精索以及腹外斜肌內側面，對組織損傷降到了最低。解剖層面不含神經(jīng)，損傷以及縫扎神經(jīng)機率小，所以術后疼痛以及慢性神經(jīng)痛發(fā)生率小。本組病例省去了一些不必要的步驟，所以平均手術時間短。善愈補片比進口補片便宜，經(jīng)濟實惠。術中縫合切口采用可吸收線，皮膚用生物膠黏和，無需拆線，減少了縫線反應以及住院時間。筆者認為善愈補片完全可以達到進口補片修補效果，缺點是無記憶環(huán)，手術時一定注意將補片鋪平，防止局部折疊。術后給予術區(qū)壓沙袋以達到壓迫止血目的，防止出現(xiàn)血腫?？梢钥闯霰拘扪a法的微創(chuàng)不僅體現(xiàn)在切口小，而且腹外斜肌腱膜深層和精索不需游離，減小創(chuàng)傷以及副損傷機會，為術后快速恢復奠定了良好的基礎。本修補法需要臨床醫(yī)生不僅熟知腹股溝區(qū)的局部解剖和深刻理解恥骨肌孔的含義，要熟練地掌握腹股溝疝腹膜前修補的各種術式。筆者體會若手術中出現(xiàn)補片不能完全展平，要注意是否為復合疝，以免漏診。腹股溝巨大疝以及嵌頓疝，也適用本法修補，但要求嵌頓疝無腸管壞死[4]。本組病例采用連續(xù)硬膜外麻醉，比較近年比較流行的局部神經(jīng)阻滯麻醉費用稍高，目前很多醫(yī)院已經(jīng)開展了局部神經(jīng)阻滯下無張力疝修補術，取得了不錯的效果[5]，但手術時需要阻滯髂腹股溝神經(jīng)以及髂腹下神經(jīng)，所以分離范圍較大，加大了術后切口疼痛以及損傷神經(jīng)的機會。我們以后將選擇一些病例進行局部神經(jīng)阻滯麻醉，并與連續(xù)硬膜外麻醉對比，觀察局麻和連續(xù)硬膜外麻醉術后切口疼痛情況，根據(jù)結果進行麻醉方式改進。通過本組病例觀察，應用善愈補片尤其適用于腹股溝管后壁缺損較重的患者。可以看出利用善愈補片進行微創(chuàng)開放式無張力腹股溝疝修補的優(yōu)點是微創(chuàng)、無張力、術后疼痛輕、復發(fā)率低、并發(fā)癥少、恢復快、經(jīng)濟實惠。

[1]陳杰.實用疝外科手術技巧 [M].北京科學技術出版社，2008:61-86.

[2]龍亞新，陳杰，劉素君，等.局麻下善愈補片在腹股溝疝腹膜前修補術中應用的體會[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2009，3(2):144.

[3]張景欣,李沛源.疝環(huán)充填式腹股溝疝無張力修補術120例[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2010,16(1):58.

[4]周林,譚群亞,高國棟，等.無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝25例[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2009,15(2):35.

[5]馬宏光，申彬.善愈補片前入路微創(chuàng)化手術修補腹股溝疝108例[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2009，3(3):262.