張利萍

2008年1月—2010年10月，我們采用皮瓣移植肛門成形加內(nèi)括約肌切斷術治療肛門狹窄32例，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例均為中、重度肛門狹窄，男21例，女11例；年齡27～69歲，平均51.3歲。病程3周～4年，平均713d。其中發(fā)生于環(huán)狀混合痔行環(huán)切術后11例，尖銳濕疣激光治療5例，黏膜硬化劑注射量過大致肛門狹窄4例，復雜性肛瘺多次手術6例，肛門外傷2例，燒傷后發(fā)生瘢痕畸形4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組均有不同程度的排便困難，便意不盡感、排便次數(shù)增多，大便排不盡或大便變形等?；颊叱Ｒ蚩謶旨S便嵌塞或排便痛苦而需每天依賴緩瀉劑或灌腸，26例有較劇烈的便時和便后疼痛及便血，15例有明顯的肛裂疼痛周期，12例有肛門潮濕、瘙癢，11例形成潰瘍面，創(chuàng)面較一般陳舊性肛裂大，指診只能插入小指。

1.3 術前準備 術前完善常規(guī)檢查，排除手術禁忌證，予麻醉科會診，術前備皮。術前3d進無渣半流飲食，口服甲硝唑，術前晚口服恒康正清3盒，女性同時作陰道沖洗。有傷口者術前每天復方黃柏液50mL加溫水坐浴10～15min。

1.4 手術方法 采用菱形皮瓣成形加肛門內(nèi)括約肌切斷術和屋形皮瓣成形加肛門內(nèi)括約肌切斷術兩種手術方法。骶管或硬膜外麻醉，臀高俯臥位。根據(jù)肛門狹窄程度，在狹窄處或肛門兩側及后方各作2～3個放射狀切口。在一側切口處用彎血管挑起部分內(nèi)括約肌并切斷，擴肛達2～3指。

菱形皮瓣成形術:于肛門狹窄處作放射狀切口，切開疤痕，長約2cm。于切口外側向兩側作斜形切口，根據(jù)狹窄環(huán)的長短不同，皮瓣長度約3～4cm，夾角約90°，再將兩端向中間轉90°，切開并匯合，尖端向下，深達皮下組織，皮瓣寬一般2cm左右。潛行分離游離皮瓣切緣約0.5～lcm，使皮瓣中央與皮下組織相連，保證皮瓣的血液供應。將皮瓣拉入肛管內(nèi)，覆蓋創(chuàng)面，其上端與直腸黏膜下部用3-0可吸收線間斷縫合，皮膚切口用1號絲線間斷縫合。

屋形皮瓣成形術:是V-Y皮瓣的改良術式，將V-Y皮瓣的近端設計成矩形樣，肛管內(nèi)的狹窄被縱向切開，近端和遠端橫斷切開以縱向切開線為中心。皮瓣設計成基底朝向近端和屋頂朝向遠端的房式，屋形皮瓣的“墻”的高度和肛管狹窄切開的長度相匹配，屋基底的寬度設計與橫斷切開的寬度一致，從而使缺損的黏膜被取代。將橡膠管裹以凡士林紗條置入肛內(nèi)，覆蓋敷料。

術后禁食2 d，流質飲食3d，控制排便5 d；常規(guī)補液及應用抗生素防止感染；術后第5 d開始服石臘油或麻仁丸等，保持大便通暢。術后第2 d起每日換藥，清潔創(chuàng)口，不予以坐浴。5 d拔去肛門排氣管，10 d拆線。

2 結果

本組32例中18例采用屋形皮瓣移植加肛門內(nèi)括約肌切斷術，14例采用菱形皮瓣移植加肛門內(nèi)括約肌切斷術。均不同程度緩解，狹窄處直徑擴大至2cm以上，其中29例狹窄梗阻的各種癥狀消失，3例存在不同程度的自覺排便困難。91%的病人癥狀改善滿意。

3 討論

肛門狹窄主要是由于肛管的外傷、手術及感染引起肛管皮膚損傷、破壞，產(chǎn)生大片瘢痕組織，攣縮產(chǎn)生肛管狹窄，使肛門伸縮功能發(fā)生障礙，導致排便困難和大便失禁等。肛管外科手術損傷導致者居多，特別是環(huán)狀混合痔手術或注射硬化者，痔結扎過多，從肛管剝離了大面積的肛膜和痔周直腸黏膜組織，導致瘢痕和進展性的慢性狹窄，大便時不能適度擴張。因此在行痔手術時，要特別注意保護肛管皮膚及直腸下端黏膜，不要見痔就切，要與其他多種治療方法相結合，多保存肛管皮膚及直腸黏膜，預防直腸及肛管狹窄。

肛門狹窄常用的治療方法包括非手術治療及手術治療。任何原因的輕度肛管狹窄都可以通過應用通便劑和增加纖維供給來控制，也可以通過反復多次擴肛來治療。擴肛是非手術治療的一個重要部分，最好通過有規(guī)律的排便來完成，否則需應用機械性擴肛，很多病人不能耐受。麻醉下擴肛將導致內(nèi)括約肌水腫，會進一步引起纖維化和進展性狹窄[1]。也可采取切開狹窄環(huán)或狹窄環(huán)縱切橫縫等方法，或者縱切橫縫并內(nèi)括約肌部分切斷術[2]。術后仍需反復擴肛，但也能導致新的瘢痕形成和再次狹窄的可能，且治療時間較長，患者痛苦較大。因此，我們認為，對于肛門狹窄，無論狹窄輕重，采用皮瓣轉移加內(nèi)括約肌切斷術能達到治療效果。尤其對于更嚴重的狹窄，大部分的肛管組織缺損必須采用皮瓣轉移才能達到治療目的。我們發(fā)現(xiàn)，屋形滑行皮瓣轉移與菱形皮瓣轉移可以增加更多的肛管周徑，療效更優(yōu)于V-Y皮瓣轉移成型術。因為前者皮瓣與周圍組織完全游離，形成島狀形態(tài)，使其向肛管轉移的活動度更大，縫合肛管皮膚及直腸黏膜后縫合口張力更小，更有利于皮瓣成活及傷口愈合。而單一或多重的部分內(nèi)括約肌切開術可以使癥狀達到足夠的緩解，可在兩側進行各種皮瓣成形手術，應用直腸黏膜或肛管皮膚來額外增加肛管健康和柔軟的組織，以修復過度喪失的肛膜，重建肛管整個周圍環(huán)境。在皮瓣轉移的過程中，應該注意避免損傷皮下的血管叢，設計應用足夠長的皮瓣，覆蓋足夠長的肛管長度，使皮瓣能比較容易移行到肛管的相應位置。同時容許初始縫合皮瓣的給位，可避免因缺乏活動性，皮瓣高張力和缺乏血運引起皮瓣缺血性壞死[3]。

術前充分腸道準備，口服抗生素和恒康正清，可徹底有效地清除腸道內(nèi)糞便，殺滅腸道內(nèi)細菌，預防術后感染，同時有利于術后大便的控制。術后要盡量控制排便5 d，因反復排便動作，肛門括約肌的舒張和收縮，以及糞便的反復磨擦，增加皮瓣與直腸黏膜縫合的張力，容易縫線切割、縫合處裂開、皮瓣滑脫移位。另外，糞便反復污染切口，可造成切口感染，甚至皮瓣壞死，使手術失敗。為了能夠控制排便，術前要導瀉清腸，術中放置肛門排氣管，有利于腸道內(nèi)氣體和流體排出。術后應控制飲食，繼續(xù)使用抗生素，局部清潔換藥，進一步防止傷口感染。

[1]梁起壽.肛管切開擴張術治療醫(yī)源性肛門狹窄86例[J].河北中醫(yī)，2001，23(9):647.

[2]李敏.縱切橫縫并內(nèi)括約肌部分切斷術治療術后肛門狹窄7例[J].川北醫(yī)學院學報，2002，17(3):46.

[3]楊碧富.菱形皮瓣成形術治療肛門狹窄24例 [J].武警醫(yī)學，1998，9(2):97.