王 刃，李悅萌，趙 旭，馬 杰

手術治療周圍血管損傷42例

王 刃，李悅萌，趙 旭，馬 杰

目的：探討周圍血管損傷的診斷和治療方法。方法：對42例周圍血管損傷患者行清創(chuàng)和探查予單純結扎1例，血管裂口直接縫合12例，血管裂口補片修補6例，血管完全斷裂修剪后直接行端端吻合10例，血管移植13例，其中自體大隱靜脈移植10例，人工血管移植3例。結果：42例中痊愈38例，死亡2例，膝下截肢2例。結論：周圍血管損傷是血管外科急癥之一，早期診斷、及時修復受損的血管、恢復肢體的血液供應，是保全肢體、提高手術成功率的關鍵。

血管損傷；診斷；手術方法

周圍血管損傷是常見的血管外科急癥之一，處理的正確及時與否，關系到患者的安危、傷肢的存活和功能的恢復。我院自2003年—2010年，共收治42例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共42例，男36例，女6例；年齡16～50歲，平均33歲。傷后就診時間40 min～28 h，平均14.3 h。致傷原因：利器傷22例，挫裂及擠壓傷18例，火器傷2例。頸動脈損傷6例，腋動脈損傷4例，肱動脈損傷6例，股動脈損傷12例，腘動脈損傷10例，腹主動脈損傷2例，脛腓干動脈損傷1例，脛后動脈損傷1例。其中動脈完全斷裂22例，不完全斷裂20例，并發(fā)休克26例。按動脈損傷程度分為4級：I級血管內膜或外膜損傷﹙4例﹚，II級血管壁部分斷裂﹙16例﹚，III級血管壁完全斷裂﹙14例﹚，IV級血管壁完全斷裂合并缺損﹙8例﹚。

2 治療方法

本組42例，均予先行清創(chuàng)和手術探查，行單純結扎1例，血管裂口直接縫合12例，補片修補6例，血管斷裂直接吻合10例，血管移植13例，其中大隱靜脈移植10例，人工血管移植3例。吻合血管均在無張力無管腔狹窄情況下吻合，合并損傷做相應處理。

3 結果

本組死亡2例，均為腹主動脈穿通傷。4例術后動脈吻合口形成血栓，1例經抗凝溶栓治療血栓溶解，阻塞的血管再通；3例抗凝溶栓治療無效，行2次手術取栓成功。3例術后下肢靜脈形成血栓，經積極抗凝溶栓治療溶解開通。2例術前發(fā)現(xiàn)血管損傷太晚，遠端肢體已出現(xiàn)重度缺血，血管重建后遠端肢體缺血沒有改善，最終出現(xiàn)壞死而膝下截肢。成功保肢38例，治愈率90.5%。

4 討論

周圍血管損傷的早期診斷和手術治療是保全肢體和恢復功能的先決條件，80%的血管損傷發(fā)生在周圍血管，其中肢體血管損傷占絕大部分[1]。血管損傷多為中青年，生命價值損失較其他疾病如癌癥和心腦血管疾病為大，積極救治對社會和病人家庭意義重大。開放性血管損傷診斷較容易，大部分病人根據(jù)臨床表現(xiàn)能夠早期診斷。對于一部分銳器傷，由于傷口小，血管破口的自然收縮及局部血凝塊形成，就診時傷口已無明顯出血，如果僅作為一般傷口進行包扎或清創(chuàng)縫合，日后易形成假性動脈瘤或動靜脈瘺，增加處理難度，應引起重視。閉合性血管損傷早期常被忽視，以至于肢體出現(xiàn)壞死才被發(fā)現(xiàn)，而失去了保肢時機。本組2例。這類血管損傷多并發(fā)骨折、關節(jié)脫位或嚴重軟組織擠壓傷。對于臨床疑似合并血管損傷的病人，一定要高度重視，嚴密觀察患肢的血運情況，病情允許時可行血管超聲或血管造影檢查，進一步明確診斷，指導臨床治療，以避免延誤手術時機而致肢體壞死。需要強調的是，血管超聲和血管造影并不是診斷所必需的[2]，特殊情況下診斷依靠的主要還是臨床癥狀和體檢，過多的檢查會占用寶貴的救治時間。若病人已有肢體缺血的臨床表現(xiàn)，也應以積極的手術探查為主，盡可能多的保留健康的肢體組織，降低截肢平面，避免高位截肢。另外，血管損傷往往大多伴有失血性休克，尤以近心端的血管損傷發(fā)生率最高[3],在手術之前抗休克治療也是很重要的。本組有26例病人伴有不同程度的休克癥狀，其中2例因失血過多死亡，其余在積極抗休克治療的同時,經緊急手術而脫離危險。

對于非主干動脈損傷，或病人處于嚴重的休克，或重要臟器功能衰竭不能耐受血管重建等情況下，可結扎損傷的血管，以保全生命。如果可能，可行二期重建。血管損傷的修復應嚴格按照血管吻合技術規(guī)范操作才能保證血管吻合后的通暢率。直接縫合術適用于創(chuàng)緣整齊的血管損傷。補片成形術適用于直接縫合可能導致管腔狹窄的，取自體靜脈補片或人工血管補片，植入裂口擴大管腔。端端吻合術適用于經清創(chuàng)后血管缺損在2 cm以內者。血管移植術適用于清創(chuàng)處理后血管缺損較長的血管損傷，可植入自體靜脈或人工血管，但在有嚴重污染的開放性損傷，應盡可能取自體靜脈。合并骨折時，如肢體缺血嚴重，首先修復損傷血管；如果骨折極不穩(wěn)定且無明顯缺血癥狀時，則可先作骨折的整復固定，后修復損傷的血管。如果病人軟組織損傷嚴重，范圍廣泛，也可采用解剖外途徑進行血管重建。本組病例中，我們嚴格按照血管吻合技術規(guī)范及處理原則操作，除2例死亡、2例截肢外，無論是直接修補、補片修補、端端吻合，還是血管移植，均取得保肢成功的良好療效。38例存活的肢體當中，長期隨訪32例，最長6年，最短的半年，無肢體壞死或明顯肢體缺血表現(xiàn)。

血管損傷的并發(fā)癥有急性腎功能損傷和骨筋膜室綜合征，其發(fā)病機理就是缺血后再灌注損傷所致。預防并發(fā)癥是提高手術成功率的重要環(huán)節(jié)，盡可能早期恢復血流是治療和預防缺血再灌注損傷的關鍵。再灌注時應注意低壓力、低流量和低溫度，低壓力低流量可預防“氧反?！?，低溫則使缺血器官的代謝降低，減少代謝產物積聚和釋放，預防肌病腎病綜合征及缺血性骨筋膜室綜合征的發(fā)生。如果發(fā)生了嚴重的并發(fā)癥，應積極行血流透析或腹膜透析，積極行骨筋膜室減壓術，以搶救病人生命和保全肢體。本組除2例死亡和2例截肢外，均未出現(xiàn)這種嚴重的并發(fā)癥。

血管重建術后，適當?shù)乃幬镏委熌軌蛉芙鈿埓娴难?，防止吻合口和移植物內的血栓形成，提高血管遠期通暢率，降低致殘率。術中阻斷血管后向遠端注入一定量的肝素和尿激酶，有利于減少阻斷血管遠端血栓形成并可溶解管腔內少量殘存血栓。術后常規(guī)抗凝祛聚及擴血管治療則有利于降低血小板聚集，改善微循環(huán)，解除血管痙攣，預防血栓形成，提高肢體的治愈率，減少致殘率。

[1]張紀薇.周圍血管損傷[J].中國實用外科雜志,2006,26(3):10.

[2]Shanmugam V，Velu RB，Subram an iyan，et al.146.Management of upper limb arterial injury without angiography Chennai experi?ence[J].lnjury，2004，35(1)：61.

[3]張信英,楊群,張軍,等.上肢主要動脈損傷的診治[J].中華顯微外科雜志，2001,24(2):141.

（收稿：2011-03-06 修回：2011-05-20）

（責任編輯 侯玉芬）

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1007-6948(2011)04-0406-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.04.029

遼寧省大連市中心醫(yī)院血管外科（大連116003）